持续中药湿润箍围疗法治疗毒蛇咬伤的效果评价

石敦义，陈 琪，余 燕，祝茂盛

毒蛇咬伤是较为常见的一种严重威胁人民生命安全的伤害。毒蛇咬伤人体后，释放出神经毒素、血液毒素及各种毒酶等成分，可迅速经过淋巴和血液循环吸收，如果患者得不到及时治疗，可能危及生命[1]。多年来，虽然使用广谱抗蛇毒血清如抗蝮蛇毒血清，明显降低了毒蛇咬伤患者的病死率，但患者局部症状及伤残率并未得到明显改善[2]。人们试图研究各种外敷中药并在局部应用，以期降低局部并发症发生率和伤残率，但如何规范、科学地使用外用药并未达成共识。2015年1月—2017年12月，笔者医院将传统治疗蛇咬伤的中成药季德胜蛇药片(江苏南通精华制药集团股份有限公司，国药准字第Z32020048)辗压成粉末，用5%食用白醋和生理盐水(按100g药物+20mL食用白醋+80mL生理盐水的比例)配制成糊剂，分别运用自然干燥法和持续湿润法治疗，比较两种外敷方法的临床治疗效果。

临床资料

1 一般资料

120例毒蛇咬伤均根据患者对蛇的描述及检查伤口确诊。其中男性68例，女性52例；平均年龄(53.45±3.24)岁；受伤至入院时间为(7.18±2.32)h；被咬伤部位分别为下肢87例，上肢33例，均为单处咬伤。将120例患者随机(计算机辅助下完全随机分组)分成湿润组60例(采用外敷蛇药粉末，24h持续湿润)和干燥组60例(采用外敷蛇药粉末，自然干燥)。湿润组男性36例，女性24例；平均年龄(52.99±8.65)岁；受伤至入院时间(7.23±2.41)h，咬伤部位包括上肢18例，下肢42例。干燥组男性32例，女性28例，平均年龄(53.91±8.91)岁；咬伤部位包括上肢15例，下肢45例，受伤至入院时间(7.01±2.13)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)符合毒蛇咬伤的诊断标准[3]；(2)病程<24h；(3)年龄18～60岁；(4)无糖尿病及心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍；(5)患者自愿，并签署知情同意书。

排除标准：(1)患肢严重溃烂及感染；(2)合并有严重脏器功能损害(主要指标超过正常值2倍及以上)；(3)有糖尿病或凝血功能障碍；(4)神志不清或有精神疾患；(5)哺乳期或妊娠患者；(6)年龄>60岁或<18岁。

2 治疗方法

对新鲜未切开的伤口，均在牙痕处做局部切开(至皮下)或“+”字或双“+”字切开，用3%过氧化氢及生理盐水反复冲洗，伤口敞开或外用二层纱布覆盖；用抗蝮蛇毒血清6 000U加入生理盐水250mL中静滴，如血清过敏，则按“脱敏注射法”处理,并常规应用激素、抗生素、能量合剂等[4]。外敷药物为季德胜蛇药片粉末，用5%食用白醋和生理盐水(按100g药物+20mL食用白醋+80mL生理盐水的比例)配制成糊剂，调匀外涂患处。湿润组每隔1h用食用醋及水加湿，保持24h湿润，敷药范围应大于肿胀范围10cm[5]。干燥组按上述比例配制成糊剂，调匀外涂患处，待其自然干燥，每日外敷3次，敷药范围应大于肿胀范围10cm。

3 观察指标

(1)安全性指标：在患者入院时(0d)、入院后第1、3、5、7天各时相点进行密切观察，入院时(0d)观察1次，以后各时相点均在上午10∶00进行观察。外敷药前后生命体征变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压；外敷药后全身及局部的毒副作用观察，包括局部有无过敏反应，疼痛及肿胀有无加重，有无搔痒、皮肤发红、皮温增加等现象。(2)有效性指标：在观察安全性指标的同时，进行下列有效性指标观察：外敷药后疼痛评分记录，按0～10分计算，患者自述，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛；肢体肿胀程度记录，采用与对侧肢体对比，以皮尺测量肿胀最明显之处周径，在入院后每天同一时间测量，并与健侧同时测量，以mm为单位，记录二者肿胀周径差值。

4 统计学分析

结 果

1 安全性分析

两组均使用季德胜蛇药粉末进行涂擦，在各时相点上观察，无全身及局部的过敏反应，无疼痛加剧；有36例(湿润组19例，干燥组17例)患者在外敷药后，可见肿胀向近心端扩展或有水疱增加，判断与涂擦中药无关，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均无搔痒、皮肤发红、皮温增加等现象；用药前后生命体征观察，在各时相点上有一定幅度的波动，但用药前后组内及两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明使用季德胜蛇药粉末外涂是安全的。见表1。

2 效果分析

2.1用药前后患者疼痛评分情况 两组患者入院时疼痛评分平均值分别为7.65±1.32和7.48±1.46，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组患者入院后，在各时相点疼痛评分差异均有统计学意义(P<0.05),干燥组疼痛评分明显高于湿润组。见表2。

2.2用药前后肢体肿胀情况 两组患者入院时肿胀程度差异无统计学意义(P>0.05)，入院后使用两种方法外敷中药后，肢体肿胀逐渐消退，但湿润组肢体肿胀消退的速度较干燥组迅速，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3临床观察效果 两组患者均治愈出院，无死亡病例发生。湿润组平均住院日为(6.82±1.74)d，干燥组平均住院日为(8.23±1.21)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

西南地区尤其是在重庆市范围内，多以蝰蛇(烂草蛇)咬伤为主，少见蝮蛇、眼镜蛇、金环蛇、银环蛇等。蝰蛇类蛇毒以血液毒为主，含有溶血毒素、组织胺、5-羟色胺等炎症反应物[6]。引起全身中毒反应及局部组织肿胀、疼痛等症状，如不及时处理，将影响患者的预后。毒蛇咬伤后的治疗是综合性治疗，包括全身治疗及局部治疗，局部治疗主要是早期伤口彻底冲洗，“十”或双“十”字切开排毒、彻底清创、近端肢体套封、制动及采取合适的体位等。除此之外，中成药外敷也是治疗中非常重要的一环[7]。

表1 两组用药前后生命体征变化

组内比较，方差分析：△P>0.05；湿润组vs.干燥组，方差分析：▲P>0.05

表2 两组入院后疼痛评分比较

表3 两组治疗前后肿胀范围比较

中成药治疗毒蛇咬伤相关报道比较多，效果也得到肯定，多是通过降低血管壁的通透性、抑制炎症过程及促进水肿吸收等过程而发挥局部治疗作用[8]。我院传统使用季德胜蛇药片(精华制药集团股份有限公司生产)治疗毒蛇咬伤，内服加外用。研究表明，此药有解毒、止痛、消肿功效，对毒蛇、毒虫咬伤治疗效果好，并用于其他多种疾病如疖肿、痈肿、脓疮、带状疱疹等的治疗[9-10]。

蛇药片外用时，取20～40片碾碎成粉末，用5%食用白醋和生理盐水(按100g药物+20mL食用白醋+80mL生理盐水的比例)配制成糊剂，调匀外涂患处。虽然外敷效果好，但详细的使用方法不统一，也没有相应的使用专家共识与指南，并在如何使用上还存在争议。为了科学规范地使用此药外敷，本文前瞻性地研究了蛇药局部涂抹时，选择持续湿润和自然干燥两种不同箍围方法的差别。结果表明，两种箍围外敷蛇药的方法均是有效的，在观察的各时相点上，对生命体征的变化无影响，无发烧及血象增高，无腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，对心、肝、肾、肺功能无影响，局部无搔痒、皮疹、红肿加重等毒副作用；两种不同的涂抹方法均可减轻伤肢的肿胀和疼痛，但持续湿润箍围外敷疗法的作用要强于传统的自然干燥法，能明显地缩短伤肢疼痛及肢体肿胀的时间，间接缩短住院时间，减少医疗费用。有学者认为蛇药片外敷治疗的效果与药物浓度具有相关性，高剂量浓度的季德胜蛇药片外敷可有效缓解毒蛇咬伤后局部肿胀，无不良反应[8]。持续湿润箍围治疗的局部药物剂量及浓度因涂抺次数的增加而明显高于自然干燥组。

因此，蛇咬伤后采用持续湿润法临床疗效较好，可以明显减轻患者的局部疼痛、肿胀等症状，缩短住院时间，值得在临床中推广应用。