经皮骨断端削切+延长加压术用于下肢创伤性骨折后不愈合的临床研究

李西要

骨不连为骨折术后常见并发症，发生率为5%～12%[1]。临床通常采取附加钢板、更换髓内钉(钢板)、改用外固定支架等手段进行治疗，但往往需联合自体植骨[2]。同时，存在手术创伤大、易发生再感染、供区并发症多等问题。基于Ilizarov牵张成骨原理的骨延长加压技术逐渐受到重视，该技术可延长外固定支架，利用循环加压-延长使骨不连得到治愈[3]。本研究以98例下肢创伤性骨折后不愈合患者为观察对象，观察经皮骨断端削切+延长加压术治疗的临床价值。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)下肢创伤性骨折术后不愈合；(2)术前双下肢X线片示患肢与健侧短缩在2cm内；(3)术中骨不连局部骨组织、筋膜下软组织的细菌学培养结果为阴性；(4)研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：(1)因代谢性骨病、先天发育性骨病、肿瘤等原因所致骨不连；(2)感染性骨不连者；(3)伴严重系统性器官功能衰竭者；(4)伴精神异常者。

笔者医院骨科2015年1月—2017年10月收治98例下肢创伤性骨折后不愈合患者进行前瞻性研究，按随机数字表法分为观察组与对照组，各49例。对照组采取自体骨移植治疗，观察组采取经皮骨断端削切+延长加压术。两组基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较(n)

2 治疗方法

对照组采取自体骨移植治疗：全麻，沿原手术切口入路，取出原内固定物，显露骨折断端，将骨折端机化组织与硬化骨质清除，用磨钻使骨折远、近端髓腔再通，骨折端骨膜尽量少剥离。结合骨缺损实际情况，修剪白体髂骨板呈“凸”字形，于锁定钢板对侧紧贴骨干，将凸起部分镶嵌于骨缺损处，髂骨板远、近端各用l枚螺钉固定，髂骨碎骨填塞于髂骨板下空隙。麻醉清醒后开始肌肉等长收缩锻炼，1周后行适当邻近关节功能锻炼。间隔1～2个月复查X线片，摄正、侧位X线片观察骨折愈合情况，积极进行肢体功能锻炼。

观察组采取经皮骨断端削切+延长加压术：全麻，取仰卧位，先去除原有固定物。于股骨外侧或胫骨前内侧用单臂外固定支架固定骨折端两边，透视下确定骨不连断端位置，于该平面在肢体前内侧及前外侧各作一个1cm左右的纵行切口。用薄骨刀(宽度5 mm)经皮穿刺至骨断端，沿骨折线剥离切断骨断端间瘢痕组织，凿开多余骨痂。用延长器将骨断端撑开10mm左右，后用弯形骨刀(宽度5mm)打通髓腔，并在骨断端凿出不规则新鲜创面；再用骨刀凿切距骨折两个断端2cm内的骨皮质表面，呈“鱼鳞”状削切出一层薄骨片(直径5mm、厚1mm)。术后1周利用外固定支架进行牵张延长，速度0.25mm/次，4次/d，共延长2周。停止1周后予短缩加压，速度不变，短缩2周左右。每个月复查X线片，观察骨断端成骨情况，术后3个月时骨痂形成少或成骨反应不活跃，可采取局部注射骨髓血和(或)冲击波等辅助治疗。术后3d可下地部分负重行走，行关节功能锻炼。术后每天行常规钉道护理。

3 观察指标

(1)骨折愈合情况：记录两组骨折愈合情况(一期愈合、延迟愈合、不愈合)，比较骨折愈合率、一期愈合率与骨折愈合时间；(2)术后并发症：记录两组术后并发症发生情况，比较并发症总发生率。

4 统计学分析

结 果

1 两组骨折愈合情况比较

两组骨折愈合情况相当，骨折愈合率与一期愈合率差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组骨折愈合时间显著少于对照组(P<0.05)。见表2。

2 两组术后并发症比较

观察组出现5例术后针道感染，经切开引流或更换外固定针治愈，未发生继发骨感染。对照组出现2例神经损伤、3例供骨区疼痛、3例供骨区感染、5例轻微感觉障碍，并发症总发生率为26.53%，显著高于观察组10.20%(P<0.05)。见表3。典型病例见图1。

表2 两组骨折愈合情况比较

*表示连续校正卡方

表3 两组术后并发症比较[n(%)]

*表示连续校正卡方

a b c

讨 论

下肢骨折后不愈合多见于严重开放性骨折患者，常伴局部软组织缺损、骨外露等，治疗手段包括坚强固定加自体骨植骨、骨延长加压等[4]。自体骨移植对小段骨不连可取得较好效果，对较大范围的骨不连，需多部位供骨，增加患者痛苦[5]。文献报道[6]，自体骨植骨出血多、创伤大，增加了取骨部位的并发症发生风险，如感染、不愈合等。

本研究中观察组采取经皮骨断端削切+延长加压术，并以自体骨移植治疗作为对照，结果显示，观察组的骨折愈合率与一期愈合率分别为97.96%与91.84%，对照组分别为95.91%与85.71%，差异无统计学意义(P>0.05)。但观察组的骨折愈合时间为(4.71±1.59)个月，显著少于对照组(5.42±1.86)个月，提示经皮骨断端削切+延长加压术治疗下肢创伤性骨折后不愈合的骨折愈合速度更快。骨延长根据Ilizarov牵张应力原则，利用骨和软组织在缓慢牵拉下产生的张力-应力作用进行的再生和重建，可实现骨折愈合，成为治疗骨折后不愈合的重要方法[7-8]。延长加压术利用可延长的外固定支架，不切开骨断端，单纯利用加压、延长、短缩加压促进非缺损型骨不连的愈合[9]。加压可促进骨断端间瘢痕组织坏死，形成炎性反应并激发成骨反应。再利用缓慢牵拉对组织造成有利刺激，促进组织再生与修复、成骨修复[10]；另外还可促进毛细血管再生，改善局部血液循环，为骨组织的转化与修复创造有利条件[11]。而短缩再加压则可使新生骨嵌压在骨断端，发挥类似“自身植骨”的作用进一步促进骨愈合[12]。有研究提出[13]，骨延长加压术无需在原有软组织缺损基础上进行复杂软组织重建，且可通过干骺端骨延长恢复肢体长度。考虑到部分骨折不愈合患者的断端骨痂或瘢痕较多，或有部分骨桥形成，单纯加压—延长—短缩加压难以取得理想效果。本研究观察组在延长加压术基础上联合经皮骨断端削切，该技术是对骨皮质剥离术的改良，不切开骨断端，经皮肤开一个1cm左右的小切口，穿刺至骨断端，剥离间隙内瘢痕组织及骨痂，打通髓腔并将骨断端与周围骨皮质削凿出新的创面，增加骨表面积，启动骨折愈合过程，最终加快骨折愈合[14]。

自体髂骨移植为骨折不愈合的常用治疗方法，可在一定程度上促进骨愈合，但对供区的影响较大，术后并发症多。邹莎莎等[15]的研究显示，自体髂骨移植治疗下肢长骨骨折的常见并发症包括供骨区疼痛、供骨区感染、感觉障碍、神经损伤等，与本研究中对照组的发生情况基本一致。观察组仅出现5例术后针道感染，且经切开引流或更换外固定针即可治愈，并发症总发生率为10.20%，显著低于对照组26.53%(P<0.05)，表明经皮骨断端削切+延长加压术具有更高的安全性，术后并发症更少，与Grill和Dorgan[16]的结论一致。另外，经皮骨断端削切+骨延长加压术也有其固有缺点，患者需进行长时间外支架固定，治疗过程中需密切观察骨形成情况，避免针道感染、关节僵硬与外固定针松动等问题。目前，有关延长加压术的牵张延长、延长/加压速度与周期均存在争议。本研究中患者均在术后1周左右开始牵张延长，速度0.25mm/次，4次/d，共延长2周。牵张延长停止1周后，予短缩加压，收效良好，可供临床参考。

综上所述，经皮骨断端削切+骨延长加压术治疗下肢创伤性骨折后不愈合可取得较高骨折愈合率，且愈合速度快，术后并发症少，效果优于自体骨移植，值得推广。