LISS钢板治疗胫骨上段骨折的疗效

谢 易，龚泰芳，李彬彬，肖 亮

胫骨上段骨折临床上较为常见，常由高能量损伤所致，骨折多为粉碎性，且多伴有严重的软组织损伤，血管损伤亦不少见。传统的切开复位钢板内固定术较易出现皮肤坏死、伤口感染、内固定失效、骨折延迟愈合等并发症。笔者科室2013年1月—2016年12月运用间接复位、微创内固定系统(LISS)钢板治疗47例胫骨上段骨折，疗效满意。

临床资料

1一般资料本组47例，男性30例，女性17例；年龄21～56岁，平均35岁。致伤原因:道路交通伤20例,高处坠落伤16例,重物砸伤11例。按AO/ASIF分类法分型:41-A型3例,41-B型4例，41-C型10例，42-B型8例，42-C型22例。合并伤5例:颅脑损伤2例,腹腔脏器闭合伤1例,其他部位骨折2例。开放性骨折6例,其中Gustilo Ⅰ型5例,Ⅱ型1例。Gustilo Ⅲ型、伴有腘血管损伤病例不在研究范围。受伤至手术时间5～9d,平均7d；其中开放性骨折需待伤口完全干燥、炎症消退。

2手术方法

2.1手术步骤 硬膜外麻醉满意后，取仰卧位。根据骨折是否波及平台，可先取胫骨近端前外侧小切口,探查平台和半月板，通过植骨器联合克氏针恢复平台高度并维持，若塌陷主要位于平台中部，则需外侧开窗操作。平台高度恢复后根据骨质缺损量决定是否植骨，一般认为缺损量>2cm×2cm即需要自体或异体植骨。在透视机监视下纵向牵引并内旋或外旋小腿，C臂机确认骨折基本力线恢复后，使用导航器(湖北大博公司)将LISS钢板(湖北大博公司)置于胫骨外侧面中央。维持骨折复位，于骨折远近端固定孔用克氏针临时固定。纠正成角、旋转和侧方移位后，再次C臂机确认骨折对位对线良好，内固定植入正确，选择合适的螺钉固定。冲洗、关闭手术切口,常规放置负压引流管。

2.2术后处理 术后积极行预防感染、抗血栓处理,术后48h拔除引流管，术后48h开始不负重患肢功能锻炼，术后6周开始适当应力刺激，12周后根据骨折愈合程度逐步完全负重。定期随访X线至骨折完全愈合。

3结果47例患者术后伤口均一期愈合，无皮肤坏死、感染及内固定失效发生。平均手术时间(78±15)min，平均失血量(35±12)mL。其中45例获得8～19个月临床随访，平均13.6个月。骨折均达到临床愈合，骨折愈合时间3～6.5个月，平均4个月。按Johner-Wruhs[1]评分标准，优38例，良5例，中2例。优良率95%。典型病例见图1。

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讨 论

胫骨上段骨折多由高能量损伤造成，骨折多粉碎、周围软组织挫伤严重、并发症较多，治疗上较为困难[2]。传统切开复位钢板内固定术创伤大，虽部分可达解剖复位，但对骨折端周围血液供应影响大，后期皮肤坏死、伤口感染、内固定失效以及骨折二期复位丢失较为常见[3]。且普通加压钢板通过摩擦传导应力，容易造成钢板下骨缺血，使骨折愈合延迟[4]。外固定架固定因稳定性欠佳，易导致关节僵硬、钉道感染、延迟愈合、骨不连等并发症[5]。髓内钉固定对于粉碎性骨折存在较大争议，主要在于对断端髓内血供的进一步破坏、应力无法均匀分布及严重粉碎骨折把持力下降等[6]。LISS钢板属于内支架系统，是由内置物与骨折端共同组成的桥接固定，稳定性取决于内支架的强度及其与骨质的锚合力，该技术适用于骨干和干骺端的粉碎性骨折[7]。弹性桥接固定允许承受应力即骨块之间的相互移位，外部应力仅导致钢板可逆性形变，去除应力后，骨折块恢复先前的位置，一定程度的弹性固定可刺激和诱导骨痂形成，维持组织较低的应力可使肉芽组织安全转化为骨痂，其内固定支架与骨面保持一定的距离，骨折周围包括钢板下都会形成骨痂。因此使用LISS钢板治疗胫骨近段骨折综合了微创及桥接技术，符合骨折治疗的生物学固定理念：对长骨骨折不再强求解剖复位,更看重力线和长度的恢复,更加重视对骨折部位血供的保护以及术后早期功能锻炼[8]。该技术最大限度地减少了对骨膜以及对血运的破坏，促进骨折愈合；LISS钢板独特的几何形状减少了应力集中及应力遮挡效应，为骨折端提供了可靠的成角稳定性[9]，更有助于骨折的顺利愈合和早期功能康复，在技术可行的情况下为治疗胫骨近段粉碎性骨折提供了新的选择。若无明显的手术禁忌证，应尽早进行手术，但必须明确软组织损伤情况，其次要获得准确的影像学检查。对于高能量所致的骨折，胫前软组织损伤严重，早期骨筋膜室综合征的发生概率高，对这种情况手术应适当延期至肿胀减轻、皮肤情况改善后进行。推荐将患肢放于布朗架上并行跟骨骨牵引，以便较好地维持长度，改善淋巴静脉回流，减少并发症的发生。但亦不提倡延迟3～4周后手术，因为骨折端大量血肿机化形成骨痂后，会造成骨折复位困难，一般来说，笔者认为最适宜的手术时间应在伤后7～10d肿胀消退、皮肤皱褶出现后[10]。

术中使用螺钉时，对于没有明显骨质疏松时普通和锁定螺钉均可，骨质量差的推荐双皮质骨螺钉。骨折端采用间接闭合复位，小切口插入内置物。钢板跨度与螺钉密度对内固定支架尤为重要，应严格遵循“长钢板、少螺钉、高跨度”原则[11]。钢板的放置与骨干长轴一致，尽量不要偏移。联合固定螺钉，一般推荐在骨折的一端先打入1～2枚锁定螺钉，再在骨折另一边置入1枚偏心位螺钉以获得加压，当然也可使用加压装置，然后再用锁定螺钉完成固定。当普通螺钉和锁定螺钉同时应用时，应先固定普通螺钉，避免因普通螺钉使用顺序的错误导致内固定失败[12]。本研究中，术者充分利用了上述理念和技术要点，采用LISS钢板固定治疗胫骨上段粉碎性骨折，取得了良好的临床效果。

综上所述，就生物力学因素来讲，LISS钢板治疗胫骨上段粉碎性骨折尤为可行，尤其是严重的C型骨折，更能体现其微创的优势，但需严格掌握其适应证：复杂关节周围骨折，粉碎性的干骺端或骨干骨折，假体周围骨折，合并有骨质疏松的骨折，干骺端截骨矫形术等。