经皮微创脊柱椎弓根钉棒固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折的疗效观察

周炳华，黄 伟，冯文龙，祝晓聪，李艳青，余文忠

胸腰段脊椎是脊柱损伤的好发部位，临床上通常指T11～L2段。此段是胸椎后凸与腰椎前凸的交界处，最易受旋转负荷的破坏，约占脊柱骨折的2/3。经椎弓根钉棒器械的内固定具有三维固定的特征，能良好发挥轴向器械复位的生物力学作用，目前该技术已在临床上应用及推广[1-2]。本研究旨在探讨经皮微创脊柱椎弓根钉棒固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折的疗效。

临床资料

1 一般资料

2013年1月—2016年1月笔者医院收治无神经损伤胸腰椎骨折患者130例。入选标准：(1)有创伤史，排除病理性骨折；(2)胸腰段单节段椎体骨折，仅累及前中柱而不累及后柱；(3)骨折类型为单纯压缩性或爆裂性骨折；(4)无脊髓或神经根受压症状；(5)胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(TLICS评分)为3～5分，可选择手术或非手术治疗者；(6)病例影像资料及随访资料完整；(7)所有患者均签署治疗知情同意书。根据治疗方式不同分为手术组和非手术组，各65例。其中手术组男性42例，女性23例；年龄23～67岁，平均43.5岁；骨折部位：T1122例，T1215例，L112例，L216例；致伤原因：高处坠落伤29例，道路交通伤24 例，重物砸伤12例；受伤至手术时间(3.6±1.1)d，TLICS评分(4.36±0.35)分。非手术组男性39例，女性26例；年龄21～65岁，

平均45.6岁；骨折部位：T1124例，T1216例，L111例，L214例；致伤原因：高处坠落伤29例，道路交通伤24 例，重物砸伤12例；受伤至手术时间(3.5±1.3)d，TLICS评分(4.37±0.42)分。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

手术组行经皮微创脊柱椎弓根钉棒固定治疗，患者俯卧于脊柱专用软垫上，腹部悬空，行全身麻醉并常规消毒，具体操作：术前通过C臂机定位透视并标记进钉点；C臂机透视下采用Jamshidi针穿刺，逐层扩张肌肉及筋膜，建立工作通道，置入攻丝进入钉道；后取出攻丝及扩张器，透视下将Mantis钉沿导针置入椎弓根内，去除导丝，直视下将连接棒经皮插入并放置于各椎弓根钉钉尾，透视下确定复位满意，锁紧螺帽；逐层关闭切口，放置引流条。典型病例见图1。

非手术组嘱患者绝对卧床休息，在相应部位放置1个约10cm的枕垫，进行早期的伤椎复位，对腰背部进行支具保护，适当进行腰背部肌力锻炼等措施。

a b c d

3 观察指标

统计两组患者治疗前后的VAS评分、伤椎前缘高度比值、Worter指数、Cobb角及Oswestry功能障碍评分(ODI)等疗效及影像学指标，伤椎前缘高度比值=伤椎前缘高度/[(伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度)/2]；Worter 指数为将椎管横断面三等分，其中1°位椎管内占位为1/3，2°为2/3，3°为2/3 以上。两组患者出院后均随访半年，采用生活质量量表(SF-36)进行生活质量评分，按照生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、生理机能(PF)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、精神健康(MH)进行评分，每项评分转化为百分制；其总分得分越高代表生活质量越好。同时，统计并比较两组患者并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

1 两组治疗前后疗效及影像学指标比较

两组出院后均随访半年，至末次随访时，两组患者VAS评分、伤椎前缘高度比值、Worter指数、Cobb角及ODI评分等指标均较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时，手术组患者VAS评分、伤椎前缘高度比值、Worter指数、Cobb角及ODI评分等指标均显著优于非手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组生活质量评分比较

治疗6个月后，手术组患者的RP、BP、PF、SF、RE、GH、VT、MH等各维度生活质量评分均显著优于非手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组并发症发生情况比较

手术组并发症发生率为3.1%(2/65)，非手术组为13.8%(9/65)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组治疗前及末次随访时疗效及影像学指标比较

1：治疗前组间比较；2：治疗后组间比较；3：非手术组治疗前、后比较；4：手术组治疗前、后比较

表2 两组治疗6个月后生活质量评分比较

表3 两组并发症发生情况比较(n)

讨 论

脊柱胸腰段解剖结构特殊，在应力上处于比较集中部位，因此直接导致该段骨折的发生率较高，胸腰段脊柱骨折目前国内外分类方法较多，近年来随着医学影像学的不断进步，极大地推动了胸腰椎骨折手术的发展[3-4]。经椎弓根内固定是脊柱外科发展史上的重要里程碑，该技术是经椎弓根将椎弓根钉打入椎体，用预弯钛棒坚强连接，从而达到固定脊柱的目的。由于后路手术操作简便、创伤小，临床应用广泛[5-6]。

脊髓神经损伤的胸腰椎骨折脱位是公认的手术指征；对于无神经压迫症状的胸腰椎骨折是否手术治疗一直存在争议[1，7]。既往多采用非手术治疗，但存在远期脊柱畸形、疼痛及迟发性脊髓损伤的风险。本研究结果显示，手术组患者治疗后VAS评分、伤椎前缘高度比值、Worter指数、Cobb角及ODI评分等临床疗效指标均显著优于非手术组，提示经皮微创脊柱椎弓根钉棒固定治疗可达到良好的椎体前缘高度和后凸角矫正效果，减轻对于椎管的压迫，缓解患者的疼痛感，对于恢复脊柱排列、矫正畸形、早期下床活动及防止迟发脊髓损伤具有重要的临床意义，与伍骥、侯煜、Mahajan等[8-10]相关研究结果一致。治疗半年后，手术组患者的RP、BP、PF、SF、RE、GH、VT、MH等各维度生活质量评分均显著优于非手术组，提示其有助于改善患者生活质量。此外，手术组骨折术后并发症发生率显著低于非手术组(P<0.05)，提示经皮微创脊柱椎弓根钉棒固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折的安全性较高。

根据本研究成果并结合相关研究[11-12]，笔者体会：首先，需要严格把握适应证，过分追求微创不仅会加重患者负担，还可能延误治疗，加重患者症状，因此，应对患者进行X线、CT、MRI等影像学检查，经皮微创脊柱椎弓根钉棒固定适用于腰椎滑脱神经症状轻或者CT示椎管无明显变窄者；其次，经皮置入椎弓根螺钉存在一定的盲目性，对术者要求较高，不仅要有扎实的解剖学功底，还需要有丰富的开放手术经验，最大程度地避免置钉失败；再次，需要重视术后腰背部功能锻炼，由于腰背部功能锻炼时间较长，需要患者的积极配合方可达到满意的治疗效果。

综上所述，经皮微创脊柱椎弓根钉棒固定治疗无神经损伤的单节段胸腰椎骨折具有操作简单、创伤小的优势，在恢复脊柱排列、矫正畸形、预防神经迟发损伤及改善患者的生活质量方面等发挥重要作用。但术后远期的疗效缺乏大规模的前瞻性对照研究，还有待进一步深入。