中枢神经系统淋巴瘤患者中心静脉导管发生堵管的危险因素及干预措施

周来凤，花艳红，王海燕

(首都医科大学附属北京天坛医院消化血液科，北京 100050)

近20年来，中枢神经系统淋巴瘤(CNSL)的发病率明显升高，其主要临床表现为头痛、颅神经麻痹、脊髓压迫及精神症状等。CNSL分为原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和继发性中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)两类[1]。SCNSL为难治性淋巴瘤，侵犯中枢神经系统或淋巴瘤复发，患者预后极差，中位生存期仅为1～4个月。PCNSL发生于脑、脊髓、脑膜及眼等，属于B淋巴细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，侵袭性较低，目前治疗采用全身化疗、鞘内化疗及全脑放疗结合的综合治疗方案，原则上大剂量甲氨蝶呤化疗是PCNSL的基础方案[2]。目前，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)在化疗患者中应用广泛，PICC能有效避免反复穿刺及药物外渗给患者造成的痛苦，但肿瘤患者常存在高凝状态，长期置管明显升高堵管的发生风险，若不及时处理则需要拔管[3]。本研究对既往收治的98例PCNSL患者的临床资料进行回顾性分析，探讨堵管发生的危险因素及干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年10月至2017年10月本院收治的98例PCNSL患者作为研究对象，其中男52例，女46例，年龄23～71岁，中位年龄55岁。纳入标准：(1)所有患者均经过病理活检确诊，胸部、腹部、盆腔及骨髓扫描未见其他部位肿瘤；(2)既往无肿瘤病史、自身免疫系统疾病、器官移植、重大外伤及手术等；(3)病历资料完整；(4)患者及家属均自愿参与本研究，本研究经本院伦理委员会审批，符合伦理学原则。

1.2方法

1.2.1治疗方法 98例患者中81例经手术完全切除肿瘤，17例进行活检。所有患者后续均进行大剂量(3 g/m2)甲氨蝶呤单药化疗或联合化疗，必要时联合立普妥单抗治疗。还可进行全脑放射治疗(剂量40～50 Gy)。

1.2.2护理措施 PICC置管：所有患者应用美国巴德公司生产的4FR三向瓣膜式PICC，征得患者及家属同意后置管。首选贵要静脉，消毒后穿刺置管，严格遵守无菌操作原则。PICC护理：置管成功后用生理盐水冲洗管道后连接无针接头，采用透明无菌敷料固定，20 U/mL肝素封管。胸片检查确定导管位置无误后使用。贴膜卷边和穿刺处周围潮湿时均应更换贴膜，输液后及时更换液体并进行导管冲洗，长时间不输入液体的患者应1周进行1次管道冲洗，输注过程中严密注意液体流速。

1.2.3临床资料收集 将出现堵管的27例患者作为观察组，未出现堵管的71例患者作为对照组，比较两组患者的临床资料。(1)收集患者的病例资料包括性别、年龄、发病部位、单发/多发、病理学资料等，根据Hans等分型原则将弥漫性大B细胞淋巴瘤分为生发中心型(GC型)及非GC型(non-GC型);(2)比较两组患者治疗方案，包括是否手术切除、单药化疗或联合化疗、是否接受放疗;(3)比较两组患者PICC置管及护理因素，包括一次置管成功率、置管位置、置管长度、置管时间、平均液体滴速、患肢是否出现异常(包括过度负重、用力活动及受压等情况)、导管是否出现异常(包括导管打折、受压及脱落等)、是否应用过高黏性液体(如血液制品、脂肪乳、氨基酸等)。

1.3统计学处理 采用SPSS21.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验， PICC堵管的相关因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者病例资料比较 见表1。98例患者中，27例(27.55%)出现堵管，其中26例行再通成功，1例再通失败后拔管。两组患者性别、发病部位、病灶数目及分型差异均无统计学意义(P>0.05)，年龄差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者治疗方式比较 见表2。两组患者是否进行手术切除及放疗差异无统计学意义(P>0.05)，患者化疗方案差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者病例资料比较(n/n)

表2 两组患者治疗方式比较(n/n)

2.3两组患者置管及护理比较 见表3。两组患者一次置管成功率、置管位置及液体滴速差异无统计学意义(P>0.05)；而置管长度、置管时间、患肢异常、导管异常及高黏液体使用差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者置管及护理比较(n/n)

2.4堵管危险因素分析 见表4。根据表1、2、3筛选年龄、单药化疗/联合化疗、置管长度、置管时间、患肢异常、导管异常及高黏液体使用进行堵管因素的Logistic回归分析显示，置管长度≥45 cm、置管时间≥60 d、患肢异常及高黏液体使用与堵管的发生相关(P<0.05)，年龄、联合化疗及导管异常与堵管发生无相关性(P>0.05)。

表4 PICC堵管因素分析

3 讨 论

全身化疗是PCNSL治疗的基础，PICC的使用能有效避免反复穿刺的痛苦，且药物能直接通过中心静脉进入全身，有助于疗效发挥。但PICC使用过程中的各种并发症均能导致导管留置失败，其中堵管的发生率可超过20%[4]。患者病情及日常护理相关的多种因素导致的PICC堵管甚至再通失败及拔管等增加了患者的痛苦及经济负担。本研究对PCNSL患者PICC后堵管的危险因素进行分析，并探讨其干预措施。

本研究中27例(27.55%)患者出现堵管，26例患者再通成功，仅1例拔管。对患者的临床资料进行比较，不同患者性别、肿瘤部位、病灶数目及分型差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组患者年龄增加，高龄患者合并基础疾病较多，血管条件较差，但Logistic回归分析显示，年龄与堵管发生无明显相关性。观察组联合化疗的患者更多，但联合化疗与堵管的发生无明显相关性。既往研究发现，非配伍药物的使用容易导致堵管，但本研究中所有患者在输注不同液体后均及时进行冲管，使相关堵管的发生风险降低[5-6]。

PICC置管及护理是相关并发症的重要因素。本研究中两组患者一次置管成功率高达95.92%(94/98)，主要选择患者的贵要静脉，该静脉较粗、瓣膜少且位置固定，故并发症发生率低于其他血管[7]。但本研究中血管穿刺部位与堵管的发生无明显相关性。置管长度、置管时间、患肢异常与堵管的发生有明显相关性。

PICC导管留管长度及留置时间与并发症的发生率呈正相关。随着留置时间延长，血小板可沉积在血管内的PICC表面和纤维蛋白原的激活，在导管外侧形成纤维蛋白鞘，导致堵管[8]。导管过长会影响血流动力学，导致微血栓形成[9]。患肢负重、用力活动及肢体受压等因素可导致管腔内压力升高，血液反流，堵管发生的风险升高[10]。因此，对于接受PICC的患者，护理人员应尽早进行健康教育，防止患者及家属因缺乏必要的自我管理而出现不良事件。肢体活动时导管打折、受压等原因也可能造成堵管发生率升高，但及时固定及复位有利于降低上述事件的发生率[11]。本研究中导管异常与堵管的发生无明显相关性。部分肿瘤患者化疗期间一般状况较差，需要补充血液制品、氨基酸及脂肪乳等黏稠性较高的液体，其水溶性较差，即使进行必要的管道冲洗，也可能沉积在管壁上，导致管腔堵塞[12]。

既往研究报道,其他因素与堵管明显相关，液体流速低于80次/分时应及时检查导管[13]。本研究中临床工作人员及时对PICC患者的输液速度进行检查，不同患者液体流速均稳定在80次/分以上。

综上所述，PCNSL患者PICC堵管与多种因素相关，临床上应给予全面干预。