宫腔镜在围绝经期异常子宫出血中的应用效果观察

何云霞,刘 晨,马辉平

(1.陕西省宝鸡市岐山县妇幼保健院妇产科 722405;2.西北妇女儿童医院妇二科，西安 710061;3.陕西省核工业二一五医院妇科，陕西咸阳 712000)

异常子宫出血(AUB)是一种常见的妇科疾病，通常指其与正常月经频率、持续时间、出血量任意一项不符合的症状[1]。AUB有9种病因，分别为子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫平滑肌瘤、子宫内膜不典型增生、全身性凝血机制异常、排卵障碍、子宫内膜局部异常、激素及一些未分类因素[2]。围绝经期异常子宫出血(AUBP)则是女性在卵巢功能衰退过程发生的AUB，通常认为围绝经期是从女性45岁开始直至停经后1年时间段[3]。AUBP是围绝经期过程中常见疾病，其病因复杂，造成诊断较为困难[4]。长时间AUBP会引起患者失眠、健忘及宫内感染，因此早期诊断、治疗十分关键[5]。阴道超声(TVS)可清晰显示子宫内膜病变状况，应用较为广泛，但其特异性差，而宫腔镜(HS)可直视宫腔，准确率较高[6]。基于此，本文通过研究HS在AUBP中的应用，以期为AUBP诊断作出指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择宝鸡市岐山县妇幼保健院2013年12月至2017年12月诊治的AUBP患者96例作为研究对象，年龄43～52岁，平均(46.18±5.33)；异常出血时间2～13个月，平均(7.29±1.35)个月；体质量指数(BMI)22～26 kg/m2，平均(23.08±2.11)kg/m2；月经过多32例，月经过频22例，子宫不规则出血18例，子宫不规则出血过多24例。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)根据妇科检查确诊为AUBP的患者；(2)患者及家属知情并签署知情同意书，本研究经该院伦理委员会同意。

1.2.2排除标准 (1)生殖器官病变或全身疾病导致AUB者；(2)有激素治疗史者；(3)重要脏器功能严重障碍者；(4)心脑血管疾病者；(5)绝经后出血者；(6)合并其他恶性肿瘤患者；(7)与妊娠相关的异常出血患者；(8)HS检查禁忌证者；(9)精神疾病者；(10)凝血功能异常者。

1.3方法 所有患者均进行TVS及HS检查，TVS检查在患者无出血时进行，通过超声探头进入阴道检查。HS检查在患者月经结束后5 d进行，若患者不规则出血需止血后再进行检查，患者先排空膀胱，取截石位，了解患者子宫基本情况后常规消毒铺巾，放入阴道窥器，对阴道进行消毒并清理血迹及分泌物，暴露宫颈，牵引宫颈排空气体，置入HS进行观察，对可疑病灶刮出进行病理检查，结束后患者需禁房事及坐浴30 d，同时给予适量抗生素及止血药物治疗。

1.4诊断标准

1.4.1TVS诊断标准[7]子宫内膜息肉超声表现为宫腔内存在异常回声团块，通常为高回声，内膜分离，子宫内膜基底层易与肌层区分开；子宫内膜增生超声表现为患者子宫内膜厚度超过1.2 cm；子宫内膜癌超声表现为子宫内膜增厚同时出现低回声，且回声不均匀，子宫可能增大或变形；子宫内膜炎超声表现为内膜增厚，回声加强，大部分患者可出现宫腔积液。

1.4.2HS诊断标准[8]子宫内膜息肉表现为有蒂，偏红，表面较光滑且柔软，形状有乳头状、舌状等；子宫内膜增生表现为宫腔内膜增厚，存在突起，偏淡黄或白色，病情严重患者将观察到膜性粘连；子宫内膜癌表现为明显内膜增生，呈息肉状，偏灰白且无光泽，可能伴随出血或坏死；子宫黏膜下肌瘤表现为单发或多发表面光滑包块，通常为圆球形或半球形。

1.4.3病理学诊断标准[9]子宫内膜息肉表现为可见带蒂，大小不一，息肉表面存在一层立方形上皮细胞；子宫内膜增生表现为增生内膜表面光滑或息肉状，透亮但水肿，细胞排列紊乱，通过镜下可观察到炎性渗出物；子宫内膜癌表现为菜花样或息肉状，通过镜下可观察到典型恶性肿瘤细胞特征；子宫内膜炎表现为内膜组织偏白、肿胀，通过镜下可观察到浆细胞、淋巴细胞向内膜间质浸润，病情严重会发现溃疡；子宫黏膜下肌瘤表现为肌瘤突向宫腔并与内膜接触，肿瘤中包含胶原纤维。

1.5观察指标 (1)统计不同病因患者人数及比例；(2)统计两种检测方法的检出率。

1.6统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，数据均采取双人录入Excel表格，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1AUBP病因分析 96例患者中功能失调导致AUB 64例(66.67%)，其中增生期及分泌期子宫内膜28例(29.17%)，子宫内膜单纯增生32例(33.33%)，子宫内膜癌4例(4.17%)；子宫内膜良性病变32例(33.33%)，其中子宫内膜息肉17例(17.71%)，子宫内膜炎6例(6.25%)，子宫黏膜下肌瘤9例(9.38%)，见表1。

2.2TVS与HS检出率结果比较 见表2、3。TVS增生期及分泌期子宫内膜诊出率78.57%,子宫内膜增生诊出率84.38%,子宫内膜癌诊出率50.00%,子宫内膜息肉诊出率76.47%,子宫内膜炎诊出率66.67%，子宫黏膜下肌瘤诊出率66.67%，总诊出率77.08%。HS增生期及分泌期子宫内膜诊出率89.29%,子宫内膜增生诊出率93.75%,子宫内膜癌诊出率75.00%,子宫内膜息肉诊出率88.24%,子宫内膜炎诊出率83.33%，子宫黏膜下肌瘤诊出率88.89%，总诊出率89.58%。

表1 AUBP病因分析(n)

表2 TVS检查与病理检查结果比较(n)

表3 HS检查与病理检查结果比较(n)

3 讨 论

随着科技的进步，人类寿命延长，女性绝经后生存时间占整个生命过程的30%左右，围绝经期相关疾病给女性带来困扰，其中AUBP是最常见的一种。子宫内膜病变是造成AUBP的主要原因，临床引起子宫内膜病变的因素有子宫内膜癌、子宫内膜息肉、子宫内膜炎等，由于还存在多种可能引起AUBP的其他因素，所以其诊断有一定困难[10]。诊断性刮宫曾认为是诊断AUBP的首选方式，但其容易遗漏局部病灶，导致漏诊，延误病情。有研究发现，诊断性刮宫漏诊率在10%左右[11]。伴随医疗技术水平发展，TVS与HS逐渐应用于AUBP的诊断中。

TVS可将探头紧贴于患者宫颈处及阴道穹窿，因此可清晰观察到子宫内膜病变，同时还可判断子宫与相邻层面的关系[12]。TVS操作简单、无创、费用低廉、可反复检测，但其特异性差。HS可直视宫腔全景，还可同时进行手术或病理检查，通过HS可观察到不同宫内病变特征，其准确率及敏感性均较高[13]。

本研究发现，功能失调导致AUBP患者比例最高，其中大部分患者为子宫内膜增生，子宫内膜良性病变中子宫内膜息肉占比最大。武亚仙等[14]研究显示，AUBP患者70.80%为功能失调性子宫出血，其中子宫内膜增生占38.16%，良性病变中子宫内膜息肉占16.3%，与本研究结果相符。本研究发现，采用HS检查不同类型病理原因诊出率均高于TVS检查，可能是因为HS可清楚观察到宫腔解剖结构及形态、子宫内膜厚度、血管走向、异常突起及粘连等，同时还能放大病变处，可识别内膜息肉及肌瘤等。陈镘如等[15]研究发现，采用HS检查AUBP患者不同类型疾病阳性预测率均高于TVS检查。

综上所述，HS对AUBP病因诊断有非常重要的意义，明显提高了诊断正确率。