呼吸道标本曲霉菌培养与侵袭性肺曲霉菌病诊断符合率分析

周满桥,许艳红,宋贵波,牛 敏△

(1.云南省红河州个旧市中医医院检验科 661000；2.昆明医科大学附属第一医院检验科，昆明 650032)

近年来，随着广谱抗菌药物、激素类药物及免疫抑制剂的广泛使用，以及器官移植患者增多，肺曲霉病(PA)发病率呈上升趋势，临床上主要有3种类型[1]：侵袭性肺曲霉病(IPA)、曲霉肿、变应性支气管肺曲霉病。IPA是最常见、肺组织破坏最严重的类型，而且诊断困难、治疗棘手。本文以呼吸道标本培养检出曲霉菌对IPA的诊断价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取昆明医科大学第一附属医院2016年1月至2017年12月各临床科室送检的合格呼吸道标本，共培养检出曲霉菌62例。诊断标准：IPA的诊断参照《2016年美国感染病学会曲霉病诊断处理实践指南》[2]及我国2007年《肺真菌病诊断和治疗专家共识》[3]，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊，见表1。本研究诊断符合率以临床诊断和确诊病例进行分析。

1.2检验方法 呼吸道标本培养处理参照卫生行业标准WS/T499-2017《下呼吸道感染细菌操作指南》，选取可疑菌落点种SGC，35 ℃条件下孵育，经3～7 d培养后进行乳酸酚棉兰染色镜检，曲霉菌形态学鉴定参考《实用临床微生物学检验与图谱》[4]。

表1 IPA分级诊断标准

注：*原发者可无此项；a表示包括影像学、主要临床特征和次要临床特征；b表示肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性；c表示除确诊标准外，还包括特异性真菌抗原检测阳性及合格的深部痰标本连续≥2次分离到同种真菌；+表示有，-表示无

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析处理，统计方法为四格表确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1曲霉菌培养阳性患者与IPA诊断符合率 62例曲霉培养阳性患者中，43例检出烟曲霉，16例检出黄曲霉，3例检出黑曲霉。结合患者临床资料，拟诊IPA 26例(42%)，临床诊断IPA 17例(27%)，确诊IPA 3例(5%)，临床证据不足(污染或定植)16例(26%)。培养阳性与IPA诊断符合率(临床诊断及确诊)占32%。

2.1.1不同标本类型与IPA诊断符合率 62例患者中，55例为痰培养，7例为肺泡灌洗液(BALF)/支气管分泌物培养，不同标本类型培养阳性的IPA诊断符合率见表2。不同标本类型培养阳性对IPA诊断符合率(临床诊断及确诊)差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同类型标本培养阳性与IPA的诊断符合率[n(%)]

2.1.2培养阳性次数与IPA诊断符合率 62例患者中，单次培养阳性55例，≥2次培养阳性且检出同一种菌7例。不同培养阳性次数的IPA诊断符合率见表3。≥2次培养阳性的患者诊断符合率(临床诊断及确诊)明显高于单次培养阳性患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 单次培养阳性与≥2次培养阳性的IPA诊断符合率[n(%)]

表4 46例患者临床资料(n)

2.2拟诊、临床诊断和确诊为IPA的46例患者临床资料 见表4。确诊病例中3例经组织病理学诊断，且1例为原发病例；17例临床诊断病例中1例为变态反应性曲霉肺病。46例患者中有慢性基础疾病的占89%，具有1种及以上宿主高危因素的占80%，有肺部感染症状的占90%，有发热症状的占63%；其中93%的病例具有相关影像学表现，但典型特征较少出现，未发现CT报告提示为“新月征”和“空晕征”者，仅3例提示不规则空腔形成，胸膜下高密度影并有积液征的占34%。46例患者中只有17例进行了曲霉菌抗原检测(GM试验)，结果阳性9例；有36例进行了血清真菌1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)，结果阳性6例；仅有4例进行了病理检查，结果阳性3例。

3 讨 论

由于PA患者基础疾病较多，相互交叉，诊断往往比较困难，不易引起临床医生的重视，易发生漏诊和误诊，有文献报道误诊率达57.6%[5]。IPA的误诊与漏诊可能造成治疗效果达不到预期目标、住院天数延长，加重病情甚至危及生命。本研究主要针对微生物培养对IPA的诊断价值，通过62例培养阳性病例的临床资料分析发现，培养阳性与IPA诊断符合率(临床诊断及确诊)为32%。≥2次培养阳性的病例诊断符合率明显高于单次培养阳性的病例，临床医生应予以重视，尽量多次送检。在本研究中主要送检标本类型为痰(88.7%)，而支气管分泌物、BALF等下呼吸道标本所占比例很小，本研究发现不同标本类型对确诊IPA的符合率无明显差异，这可能是由于本研究标本例数较少造成的，应扩大标本例数，有待进一步研究。而BALF/支气管分泌物等下呼吸道标本为无菌标本，诊断价值较高，应提高送检比例。46例达IPA拟诊以上标准的患者大部分具有慢性基础疾病(89%)、宿主高危因素(80%)、肺部感染症状(90%)、发热症状(63%)。93%的病例有胸膜下密度增高的结节影、条索影、单发或多发片状模糊影。IPA的典型CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现“晕轮征”，10～15 d后肺结节样变边缘部分出现空腔阴影或“新月征”[6]。本组患者中未发现CT提示“新月征”和“空晕征”，仅提示不规则空腔形成。这两种征象主要集中在免疫抑制患者(如血液病、长疗程应用糖皮质激素、放疗和化疗)中，故降低了影像学的诊断价值[7]。同时还发现胸膜下高密度影合并有积液征的病例占35%，与刘丹丹等[7]报道结果相似。行GM试验检查者和病理检查者较少，前者可能与医生的重视程度有关，后者为有创性操作，患者不易接受。

IPA的检查方法主要有影像学、实验室检查和病理检查[8]。IPA患者往往基础疾病较多，病情复杂，其影像学表现缺乏特异性[9]；G试验、GM试验结果易受影响，导致假阴性、假阳性结果[10]；呼吸道标本培养受定植或污染问题的困扰，按我国专家共识需要多次(≥2次)培养阳性才可作为微生物学证据，但多次培养受临床多种因素及丝状真菌培养鉴定的特殊性影响；病理活检诊断是金标准，但存在标本不易获得的问题。本研究发现，在经病理确诊的1例病例中，其血清G试验和GM试验均为阴性，但BALF二者均明显升高。半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁上的多糖成分，在侵袭组织过程中，释放进入血液或其他体液中[11]，造成二者检测出现明显差异的原因可能与肺支气管组织被曲霉菌感染致半乳甘露聚糖释放至血液中且不同步有关。因此，当培养检出曲霉菌生长，即使无宿主因素或血清GM试验阴性也应引起重视。IPA诊断的多种方法应相互补充，联合检查以提高其诊断率。

总之，早期和充分的真菌病原学诊断、潜在危险因素的识别和纠正可改善患者预后，提高其治疗成功率[12]。作出准确的病原学诊断比了解真菌的耐药性更重要[13]，而及时送检高质量呼吸道标本是目前获取微生物学证据相对方便、经济而有效的方法，应对其结果给予重视。