慢性肝病会员长期随访管理策略探讨

刘荣梅, 孟雯, 刘梦佳, 罗娜, 路金环, 李燕冰, 李雪梅

我国是肝炎高感染率的国家,由于其病程长、治疗费用多,给个人、家庭、社会造成沉重的经济负担,严重影响我国社会经济的发展[1-2],是我国最突出的公共卫生问题之一[3]。有研究显示,系统随访管理能有效提高病人的依从性,减少住院费用,减少肝硬化及肝癌的发生[4]。为降低肝病患者医疗费用,提高患者健康寿命,北京佑安医院自2010年起对肝病患者实行会员制管理,对会员制定标准化、规范化、个体化诊疗方案并长期随访。2013年成立慢病管理中心,对全院会员随访管理。截止2016年8月,已有12 000余人成为医院肝病会员,随着会员不断增加,会员随访工作遇到了很大挑战,本文重点讨论大样本慢性肝病患者长期随访中遇到的问题及可行的解决方法。

1 会员制随访管理成效

1.1 会员准入标准

慢性乙型、丙型肝炎病毒感染者、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、脂肪肝等肝病患者,在自愿签署入会知情同意书之后,都可以成为医院慢性病随访管理的会员。依托慢性病管理信息系统,会员可以网上免费查看本院历次检查、化验等结果,网上医生咨询、获取健康科普知识及健康讲座等,便利的条件吸引了大量患者入会。

1.2 会员制随访管理的意义与效果

以会员制的方式随访管理患者,可以为会员制定标准化、规范化、个体化的诊疗方案,对会员进行终身预防、治疗、保健、康复一体化的随访管理服务。医护人员在随访中关注会员身心健康及疾病治疗进展,帮助会员预约挂号,解答会员问题咨询,督促会员自我健康管理提高健康意识,可以提高会员疾病治疗及用药的依从性,为会员开展多方位服务。

2 随访中遇到的问题、难点及产生的原因

2.1 部分会员配合程度差,会员失访率高

门诊会员自2010—2016年,会员电话号码出现错号、空号、无法接通等比例约占总会员人数的20%。部分会员配合程度差主要原因是非北京常住人口,会员来院复诊较困难,会员疾病恶化后丧失积极治疗的动力,以消极的态度对待会员随访管理,疾病自我认知及疾病自我管理能力差。北京佑安医院作为全国较知名的传染病医院,吸引了大量河北、河南、内蒙古、辽宁等省份肝病患者就医,10 000余名会员中约一半是非北京市常住人口,由于距离问题会员定期复诊困难。另外,我国国民健康素养调查数据显示,国民健康素养不高[5],肝病会员对待随访主观认识不足,变更电话号码后不能将正确联系电话回传给随访工作人员。会员电话号码变更,随访人员难以再次获取会员电话,通过其他随访方式如电子邮件、门诊随诊等又很被动,因此,继续了解会员身体状况变得很困难。

2.2 为会员开展健康教育容易,改变会员不健康行为较难

会员随访管理中融入健康教育容易,但促使会员不健康行为改变依然任重道远,慢病管理中心虽然通过各种方式向会员推送健康知识,开展健康教育容易实现,但真正将健康知识转化为会员自我健康管理能力,实现健康促进的目的困难较大,如酒精肝会员、由酒精肝引起的肝硬化会员不易通过健康教育改变其过量饮酒习惯。不健康行为难以改变,这与会员预防意识薄弱有很大关系,会员并未体会到规范化、个体化的随访管理给自己带来的益处。

2.3 随访工作需要投入大量的人力和财力,需要稳定的经费支撑

随访工作需要投入大量的人力和财力,需要稳定的经费支撑,尽管慢病管理中心依靠互联网自动化平台优势提高了会员随访效率,但是依然需要大量医护人员参与到会员随访中,仅依靠慢病管理中心小团队很难完成全院会员随访管理工作。目前,1万多会员随访管理采用各临床科室入会会员优先由各临床科室承担随访管理工作,临床科室遵守慢病管理中心设定的随访内容及标准,如临床科室不能完成随访任务,由慢病管理中心承担会员随访管理工作。另外,随访硬件的开发建设及维护、随访管理人员的再培训、随访应用APP软件的推广等都需要稳定的经费支撑。

2.4 会员随访工作需要建立在良好的激励机制基础上

可持续发展的随访工作既要调动医师随访患者积极性,又要激发患者参与随访定期随诊、抗病毒治疗的依从性。医师给每位会员建立健康档案需要15～30分钟时间,并需要定期登陆互联网回复会员咨询,缺少激励机制时,医师可能认为增加了工作量,产生会员随访管理的抵触心理,不利于会员入会及随访管理工作。同时,异地会员参与随访并规律复诊的可能性与积极性受疾病直接经济负担和间接经济负担影响较大,差旅费、误工等间接费用越高,规律复诊就越受影响。

3 可行的解决方法

3.1 慢病随访管理信息系统各随访管理平台的作用与效果

北京佑安医院自主开发的“慢病随访管理信息系统”,是全结构点选式系统,能够为患者建立完整的病历档案,收集会员临床及基本信息资料,包括基本病史、相关检查、化验检验、影像学检查、肝病十二级分类评价、器官功能评价等。会员入会后可以按照疾病诊疗小组分类,不同临床科室内划分随访管理小组,小组医师随访管理小组内会员。“慢病随访管理信息系统”在会员随访管理中相当于“资料存储库”,存储了会员的基本信息、完整的病历资料、历次检查化验影像结果、会员上传外院的检查化验结果等。呼叫中心实现了对会员的主动随访,并通过全结构点选式随访界面,快速记录会员的用药、身体健康状况、疾病转归等随访内容,并提示会员将外院检查化验等信息上传入“慢病随访管理信息系统”。在随访过程中为会员预约挂号、在用药及自我健康管理方面纠正会员自行停止使用抗病毒药物、不定期检测体内病毒载量的错误认知。会员通过呼叫中心预约挂号、健康咨询的人数不断增加。另外,医师通过呼叫中心信息系统,会员通过医患论坛APP、肝病康复手机APP,实现会员实时网上医师咨询、用药提醒、用药记录、身体健康感受记录等。

3.2 搭建会员主动随访及临床资料收集的闭环系统

图1 各随访管理平台

一是打造各平台系统的对接,形成闭环系统。不同的软件或平台在患者随访管理中都存在优势及不足,能将多款平台系统融合、对接,充分发挥各平台、系统的优势,形成慢病随访管理的闭环流程,才能更好地实现会员随访管理。呼叫系统与我院的慢病随访管理信息系统及医院HIS系统对接,可按照慢病随访管理信息系统十二级分类诊断及器官功能评价自动生成的会员随访方案对会员进行随访[6],保障会员随访的科学性、系统性,呼叫系统在所有随访管理软件中起到承上启下的作用。慢病随访管理信息系统是会员基本信息、病历资料、检查化验结果查询的载体,医患论坛APP及肝病康复APP搭建了医患互动的桥梁,会员可实时咨询医师问题,会员通过真实的手机号码注册登录医患论坛,通过互动收集会员变更的联系电话并传回呼叫系统,减少因会员更换手机造成的会员失访问题。多系统联合应用,大大提高了随访效率与随访的准确性。

二是创建医院之间的随访平台互联互通。以佑安医院为联盟合作中心的“佑安医疗联盟”,可以促进各平台系统医院之间的推广及患者应用的推广,从会员入会到临床数据资料库的建立,最终通过随访数据的收集、挖掘为改进随访策略提供决策支持,从而为每位会员建立专属自己的健康档案,更多途径、更有效地开展健康教育工作,提高会员抗病毒及治疗依从性,最终达到降低肝病会员医疗费用、提高会员健康寿命的目的。

图2 会员主动随访及临床资料收集的闭环系统

4 对策与建议

4.1 关注随访细节,体现人文关怀

在会员长期随访中,可通过多种途径降低会员失访率。首先,在会员入会时,特别强调日后对其的随访工作,获得患者的随访认可及配合；其次,在患者成为会员的最初3个月内,及时随访会员,并按照会员不同疾病类型、病情,依据肝病十二级生成随访计划,按照随访计划定时随访会员。在随访方式上,要将主动随访与被动随访相结合,不局限一种随访方式,一是面对面随访,出诊医师针对门诊患者开展面对面随访,结合化验检查结果生成随访记录；二是电话随访,对未参与门诊随访的患者,根据会员病情特点开展电话咨询,了解会员近期身体状况；三是短信随访,对接电话不方便、长期电话不能联系上的患者,发送短信进行随访。随访过程关注会员心理健康,注重人文关怀,心理干预对肝病患者的临床治疗具有积极影响[7-8],可以有效改善患者的肝功能[9]和患者焦虑状态[10]。根据慢病管理中心已电话随访数据分析,会员对随访医师的配合程度随着随访次数增加逐渐提升,会员在被动随访中对随访医师从不信任到了解再到信任,心态明显发生了转变。

4.2 注重质量控制,规范随访内容

随访需要坚持专人负责,并注重质量控制,随访质量控制措施包括:一是随访人员专业知识、技能的质量控制,二是制定标准化的随访流程,三是科学的随访内容记录。专人负责有助于医师准确掌握会员的病情及疾病转归,取得会员的信赖,会员容易接受医师的用药及检查的建议,标准化的随访流程可以保障随访内容与随访时间的一致性,减少随访中的随意性,使得随访工作科学规范。通过呼叫平台随访界面记录院外去世会员,登记死亡主要原因、死亡时间,避免去世会员重复性随访,利用EpiData数据库记录历次随访内容与会员关键临床资料信息,减少输入性错误。

4.3 设立奖惩机制,调动医患互动积极性

慢病管理中心自成立以来,制定各种会员随访管理制度、规范及指标,如《慢病随访科室管理员暂行管理办法》《科研护士慢病随访绩效考核办法》《咨询电话标准服务用语细则及注意事项(接听)》《慢病会员主动电话回访标准用语、流程及注意事项(拨打)》《首问负责制度》《网络咨询标准服务用语细则及注意事项》等,每位住院医师每月需要给2名患者办理入会,建立电子健康档案,并由科室慢病随访管理员统一随访管理入组会员,完成指标可获得相应的绩效奖励,其他如撰写健康科普知识、网上回答会员咨询等都会获得相应奖励。而不能完成指标人员会被进行约谈。会员中随访及用药依从性较好的人员成为VIP会员,享受更多优质服务,通过一系列措施,调动医患互动积极性。

4.4 建立专业的医护随访管理队伍,提高随访管理效能

建立一支专业队伍随访管理肝病会员,慢病管理中心人员结构上有主任医师1名、主治医师4名、护理高级职称2名、统计师1名、管理专业人员1名、护师和护士若干名。另外,各临床科室配备一名由临床科室医师或护师承担的兼职慢病随访管理员,接受慢病管理中心的管理共同完成肝病会员的随访管理工作,慢病管理中心定期组织专家或专业医师培训随访管理医护人员,保证随访管理的规范性及科学性。除了建立一支专业的队伍,稳定持续的随访管理经费支撑也是开展会员随访管理的基本保障。虽然传染性专科医院相对于综合医院和其他医院,承担了更多的国家公共卫生职责,国家尚未针对传染性专科医院的患者随访管理出台专门的筹资方式或专项财政补贴,医院把患者的随访管理定位为公益性范畴,因此,慢病管理中心需要向各种基金会申请肝病会员的随访管理包括用于随访平台开发建设的基金,并整合基金、健康教育合作等项目合作资金,保障稳定的随访管理经费。