GnRH-a联合宫腔镜手术治疗2型子宫肌瘤临床观察

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(郑州大学第三附属医院妇产科，河南 郑州 450052)

子宫肌瘤是临床最为常见的一种女性生殖器良性肿瘤，好发于30～50岁的女性人群，在育龄妇女中其发病率为25%～30%[1]，其患病率随着年龄的增长而增加。据报道40～50岁年龄段女性子宫肌瘤患病率为50%～60%[2]。多数子宫肌瘤患者无明显临床症状，部分患者可有月经过多、异常子宫出血、痛经、盆腔痛、性交痛、不孕等临床表现。临床上治疗子宫肌瘤大多采用药物或手术治疗，其中药物治疗具有时间长、易复发等缺陷，手术治疗的疗效确切，尤其对于合并不孕症急于生育患者。宫腔镜术是一种微创术式，其具有创伤轻、疗效好、不易复发、恢复快、无伤口美观等特点，尤其在黏膜下子宫肌瘤的治疗中得到了广泛应用[3]。但子宫肌瘤过大者术中出血量多、手术时间长，且并发症发生率增加，本研究旨在观察促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)预处理子宫肌瘤后行宫腔镜手术治疗2型子宫肌瘤与单独行宫腔镜手术治疗的区别。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取郑州大学第三附属医院2016年12月至2017年12月收治的108例2型子宫肌瘤患者，观察组59例患者年龄30～48(35.86±5.63)岁，对照组49例患者年龄28～49 (36.00±5.96)岁。2组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组在应用GnRH-a预处理前子宫体积(238.43±53.43)cm3、子宫肌瘤体积(4.76±0.97)cm3，对照组治疗前子宫肌瘤体积(244.31±52.53)cm3、子宫肌瘤体积(5.10±0.90)cm3，2组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。纳入标准:按照2011年国际妇产科联盟发布的子宫肌瘤分类标准[4]。根据子宫肌瘤与子宫肌层的关系分为0～7型，其中0～2型为黏膜下肌瘤。其中0型为完全黏膜下肌瘤；1型为突入宫腔大于50%的黏膜下肌瘤；2型为突入宫腔小于50%的黏膜下肌瘤；目前黏膜下肌瘤首选手术治疗方案为宫腔镜下子宫肌瘤切除术[5]。本研究中观察组及对照组患者均为2型子宫肌瘤，有子宫肌瘤临床症状; 入组前未接受过任何药物治疗；子宫内膜病理检查无异常。排除标准: 子宫肌瘤有明显恶变倾向者;盆腔感染者;凝血功能障碍者;妊娠及哺乳期女性患者;伴有严重心功能不全或慢性病史者;重度贫血未纠正者。

1.2方法所有患者均在B超引导下行宫腔镜下子宫肌瘤挖除术。术前进行常规的血常规、尿常规、血凝分析、肝功能、肾功能及心电图等检查，并进行腹部超声检查，以明确子宫肌瘤大小、位置、血流情况。手术方法:患者取膀胱截石位，手术前软化扩张宫颈。术前0.5～2 h静滴抗生素预防感染。手术由经验丰富的妇科医生完成，使用等离子双极电切镜，选择双极模式，以生理盐水为灌流液，膨宫压设置在80～100 mmHg，自4号扩宫棒渐扩至11.5号。行超声下子宫肌瘤定位，测量子宫肌瘤距浆膜层最薄处厚度，用针状电极切开内膜及内膜下肌瘤包膜，环状电极切除瘤体。术中静滴缩宫素促进子宫肌瘤突入宫腔，电极切至基底时注意保留子宫肌瘤假包膜，不损伤下方肌层[6]。所有手术均顺利完成。

1.3观察指标1)记录观察组用药前后子宫肌瘤体积。通过超声计算子宫肌瘤体积: V = 4π×(子宫肌瘤纵径D1×横径D2×前后径 D3)/3。对于多发性子宫肌瘤患者，取最大肌瘤进行测量；2)记录2组术中出血量、手术时间、术中并发症情况；3)对2组患者进行为期半年的随访(无一例患者失访)，记录2组复发率。

2 结果

2.1观察组用药前后子宫及子宫肌瘤体积的比较用药前子宫体积(238.43±53.43)cm3，用药后子宫体积(170.59±44.33)cm3，差异有统计学意义(P<0.05)。用药前子宫肌瘤体积(4.76±0.97)cm3，用药后子宫肌瘤体积(3.28±0.68)cm3，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组用药前后子宫、子宫肌瘤体积比较 cm3

2.22组手术时间、术中出血量比较观察组手术时间为(18.83±7.74)min，少于对照组的(24.62±10.89)min，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术中出血量为(23.56±13.67)mL，少于对照组的(38.24±24.94)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间、术中出血量比较

2.32组术后复发情况比较随访期间，对照组中4例复发，复发率为8.16%；观察组中6例复发，复发率为10.17%，2组复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.128，P>0.05)。

2.42组患者并发症比较观察组无一例出现并发症，对照组出现2例大出血，出血量约160 mL，术后出现1例宫腔粘连，1例术后发热、盆腔感染，经抗炎治疗后好转。

3 讨论

子宫肌瘤是临床发病率较高的一种女性生殖系统良性肿瘤疾病，其发生可能与雌孕激素水平升高等有关[7]。子宫肌瘤患者多无临床症状。临床上根据子宫肌瘤位置的不同，分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤3类，根据子宫肌瘤与子宫肌层的关系分为0～7型，其中0～2型为黏膜下肌瘤，发生恶变的子宫肌瘤不足1%。临床上治疗子宫肌瘤的目的在于减轻临床症状，治疗方式常会综合考虑患者的年龄、症状严重程度、肌瘤类型、肌瘤大小、有无生育需求等，以求实施个体化治疗[8]。药物是治疗子宫肌瘤的常用手段，如应用GnRH-a能通过抑制促性腺激素释放激素分泌来阻断性腺轴功能，从而减少卵巢激素分泌，缩小子宫肌瘤体积[9]。

开腹、腹腔镜及宫腔镜切除子宫肌瘤是常见的3种手术治疗方式。相对于腹腔镜及开腹手术而言，宫腔镜手术无伤口，子宫无瘢痕，无盆腔粘连风险[10]。对于0～2型子宫肌瘤，宫腔镜手术是首选的治疗方案。但2型子宫肌瘤手术难度大、术中出血多、手术时间长，容易出现并发症，对操作者要求高，需经验丰富的医生操作。

术前给以GnRH-a能明显缩小子宫体积及瘤体体积，减少操作时间、减少出血及降低并发症的发生率。本研究中观察组术前给以3个月GnRH-a预处理后，子宫及子宫肌瘤体积明显小于用药前；观察组手术时间少于对照组；观察组术中出血量少于对照组，此研究说明GnRH-a预处理后手术时间明显缩短，术中出血量减少，术中及术后并发症少。减少了对患者的损伤，降低了手术风险。而复发率方面，并未因药物应用而出现明显差异。

总之，GnRH-a预处理后行宫腔镜手术治疗2型子宫肌瘤，能够有效改善临床症状，术前缩小子宫肌瘤体积，降低手术难度，且术中出血少、创伤轻，术后子宫恢复快、并发症少，不影响患者子宫功能，是一种安全、有效的子宫肌瘤治疗方案。