MTA用于乳磨牙深龋冠髓切断术的3年疗效观察

郑雪飞， 刘乐华， 魏 琰

(乌鲁木齐市口腔医院儿童口腔科， 乌鲁木齐 830000)

乳牙深龋虽然是儿童口腔科的常见病多发病，但是其治疗存在较大的争议。在以往的临床治疗中，深龋近髓或有较小的穿髓孔时，大多数医生会对乳牙牙髓采取去髓治疗。虽然短时间内有较好的临床效果，但是治疗后2-3年后这些去髓的乳牙易发生乳牙根充药物的吸收以及牙根的吸收，从而导致乳牙根尖炎的再次发生以及乳牙的早失。因此保存活髓对乳牙的长期保留具有至关重要的作用。

冠髓切断术是在局麻下去除冠方牙髓组织，用活髓保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织的治疗方法。在冠髓切断术中，盖髓剂的选择很重要，本研究将矿物三氧化物凝聚体(mineral trioxide aggregate, MTA)作为盖髓剂，用于乳磨牙的冠髓切断术后覆盖牙髓断面，并观察在冠髓切断后的6、12、24和36个月随访后的临床疗效评。旨在为临床医师选择乳磨牙深龋露髓后治疗方案、盖髓剂提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2012年6月-2014年6月于乌鲁木齐市口腔医院儿童牙病科就诊的第一、第二乳磨牙龋病患儿95例(患牙102颗)在治疗过程中因去除龋坏组织导致牙髓暴露的患牙102颗，随访观察时间为36个月。纳入标准：家长知情同意，患儿能够与医生正常交流，通过常规的行为管理配合医生操作；患儿无全身系统性疾病；患儿年龄4～7岁，性别不限；患牙为上颌或下颌的第一、二乳磨牙，患牙无症状、无瘘管及牙龈肿胀；牙体无变色；X线片显示患牙无根周膜间隙增宽或根尖周、根分歧的骨质破坏。

1.2材料与仪器橡皮障、高速及慢速手机、金刚砂裂钻、球钻、挖匙等；MTA、玻璃离子水门汀、氧化锌水门汀等；碧兰麻及其注射器、生理盐水等。

1.3操作步骤(1)局部麻醉 根据不同的牙位选择相应的麻醉。(2)上橡皮障，去净洞壁腐质和大部分洞底腐质后露髓，更换无菌手套并打开新的无菌口腔包。髓腔暴露后可见成形的牙髓组织，操作中应注意冷却降温，尽量减少对牙髓的刺激，充分暴露髓室，观察冠髓的形态、出血量及颜色，制备必要的洞形。(3)去净冠髓后，用大量的生理盐水冲洗髓腔，去除牙本质碎屑和牙髓残片等碎屑，湿棉球压迫牙髓断面5 min后，出血可止[1]。(4)将活髓保存剂MTA覆盖于根管口牙髓断面,MTA厚度为2 mm,水棉球轻压使之与根髓贴合紧密。盖髓剂上方放置小水棉球，进口玻璃离子暂时充填。(5)2 w后复诊，无不适去除暂封及水棉球，探查MTA固化情况后，氧化锌垫底，玻璃离子水门汀充填，行预成冠修复。

1.4复查、随访分别于冠髓切断术后的6、12、24、36个月进行临床和影像学检查。临床检查主要包括：患牙是否有自发痛、夜间痛、叩痛，牙龈有无红肿、瘘管、脓包，有无病理性异常松动或早失。影像学检查主要包括：牙周膜宽度有无增加，根分歧及根尖周有无暗影，根管有无内外吸收，根管内有无钙化，有无牙本质桥的形成。发现异常随时拍片，如出现疼痛肿胀不适等症状及时行乳牙根管治疗。

1.5疗效评价冠髓切断后的6、12、24、36个月随访后的疗效评价采用文献[1]的标准分为4级：N、H、Po、Ph。N：临床及影像学表现为无病理性体征，无自发痛、夜间痛、叩痛，牙龈无肿胀、瘘管，生理性松动度<1 mm,与同名牙对比，无任何异常影像表现。H：有短暂的轻微不适，牙龈因口腔卫生不良导致的红肿，1 mm<生理性松动度<2 mm，牙周膜宽度无增加，根分歧及根尖周骨密度有轻微改变，牙根无外吸收，根管有可接受的内吸收或根管钙化，牙本质桥形成。Po：偶有自发痛或短暂的中度疼痛，牙龈肿胀，2 mm<松动度<3 mm，牙周膜宽度增加，根分歧及根尖有暗影，但可以观察到骨小梁结构，小范围的牙根内外吸收。Ph：有明显的自发痛或长期的疼痛史，患牙周围黏膜出现脓肿、瘘管，松动度>3 mm,或病理性早失，有明显的根尖及根分歧暗影，牙根内外吸收至穿孔，骨质破坏影像恒牙胚。

1.6统计学分析采用SPSS18.0统计学软件进行数据统计分析,P<0.05为有统计学差异。

2 结果

本次试验共纳入患儿95例，患牙102颗，其中第一乳磨牙65颗，第二乳磨牙37颗；患儿平均年龄为(4.21±1.15)岁，男孩51例，女孩44例；随访36个月后，有84例患儿共90颗患牙按时复诊。

根据疗效评价标准，MTA用于乳磨牙深龋冠髓切断术在6、12、24、36个月的成功率分别为99.0%、95.9%、94.6%、93.3%(表1)，临床表现和影像学表现如表2、表3所示。

表1 乳磨牙深龋冠髓切断术疗效评价

表2 乳磨牙深龋冠髓切断术在不同随访时期的临床表现

表3 乳磨牙深龋冠髓切断术在不同随访时期的影像学表现

3 讨论

由于乳牙的解剖特点，研究发现深龋乳牙的治疗过程中约有40.06%的患牙会出现牙髓暴露[2]。说明对深龋治疗时牙髓暴露的可能性非常大。

乳牙冠髓切断术是指去除乳牙感染的冠髓，将盖髓剂覆盖于根髓断面，保持乳牙根髓活力的治疗方法。行冠髓切断术时，冠髓被完整摘除，而根髓被得以保留。美国儿童牙科协会(American Academy of Pediatric Dentistry, AAPD)(2011)临床治疗指南[3]中明确指出，切髓术适用于深龋治疗中龋损去除后露髓且露髓孔大于1mm的患牙。对于此类患牙齿进行根管治疗并不符合诊疗指南。

已有大量研究证实乳牙深龋露髓采用牙髓切断术短期的成功率较高。Cuadrosfernandez等[4]研究显示术后6个月和12个月分别为95.3%和97.4%，影像学检查成功率分别为100%和97.4%。在本研究中乳磨牙深龋冠髓切断术在6个月和12个月的成功率分别为99.0%、95.9%，余其他研究结果相似[5-7]。

本研究结果表明6个月复查时随访患牙数为101颗，随访期间有1颗牙齿失败，分析其失败的原因可能为对患牙牙髓状态判断不准确，治疗过程中牙髓止血情况不佳，延长止血时间后继续行冠髓切断术。12个月复查时随访患牙数为98颗，2颗患牙有短暂不适；1颗近颊根管的闭锁；3颗曾有自发痛，4颗患牙根尖有明显暗影。

张百泽等[6]对我国343名儿童牙医在无症状深龋露髓乳牙的治疗方案选择进行了问卷调查，仅有38.19%的医生选择牙髓切断术，61.81%儿童牙医选择牙髓摘除术。究其原因，除了牙髓切断术的技术敏感性高，无菌操作要求更严格外，临床医师对其的远期疗效不明确，并且担心切髓术治疗失败后的后续治疗难度增加，也是多数临床医师不选择切髓术的一个重要原因。

本研究对深龋露髓的乳磨牙使用MTA进行冠髓切断术，随访36个月成功率为93.3%。随访患牙90颗，6颗失败的患牙，其中4颗有瘘管或脓包，进行根管治疗后症状消失，2颗出现牙根内外吸收导致牙齿异常松动，拔除后行间隙保持。余牙均有较好的临床及影像学表现。

冠髓切断术最常出现的并发症是根管钙化和牙根吸收。Simon等[8]的研究表明冠髓切断术中彻底冲洗牙本质碎屑并避免将盖髓剂压入剩余的牙髓组织可以大大减少根管钙化的发生率。本研究结果显示中在术后6、12、24、36个月出现根管钙化闭锁的分别为0颗(%)、1颗(%)、3颗(%)、7颗(%)，单纯发生根管钙化闭锁的患牙大多无临床症状，患牙无明显不适，此类病例不需要处理。冠髓切断后失败的病例，如果发生根管钙化，可以通过显微镜、超声、乙二酸四乙酸(EDTA)等的应用，再次选择根管治疗，获得良好的治疗效果[9]。对于冠髓切断术后出现牙根吸收的，分三种情况，一是出现可接受的内吸收，即内吸收未与牙周膜穿通，但根尖周无暗影；第二种是牙根出现内吸且根尖周或根分歧出现暗影；第三种是牙根内吸收已经造成穿孔。乳牙冠髓切断术的目的是保持乳牙处于无临床症状，功能正常的状态，直至替牙期。只要患牙无症状且不损害正常功能，均可认为治疗成功，因此出现无症状的根管钙化和不伴发炎症的牙根内外吸收，都可以暂时现行观察，以期内吸收进展得以抑制，钙化组织形成[8]。Zarrabi[10]等与Parthasarathy等[11]报道过冠髓切断术后，前12个月观察到内吸收，24个月后内吸收的趋势被抑制，并且被钙化组织取代。冠髓切断术中，盖髓剂的选择也是至关重要。自1993年Lee等首次报道矿物三氧化物凝聚体(mineral trioxide aggregate, MTA)以来，已广泛用于牙髓治疗。由硅酸钙、氧化铋、硅酸二钙、三氧化铝、四铁铝酸钙和无水硫酸钙等成分组成，主要离子成分为钙离子，与牙体组织相近。MTA完全固化后PH值可达到12.5，这种强碱性可持续24 h以上，具有抗菌性，能够承受70 Mpa的抗压强度[12]。MTA与生活牙髓细胞直接接触后，能诱导牙髓细胞向成牙本质细胞分化，并且MTA对恒牙和乳牙的牙髓细胞增殖分化均存在促进作用[13]。MTA具有良好的生物相容性，用于乳牙冠髓切断术时，对细胞损伤小。不仅如此，MTA和牙髓组织结合紧密，边缘封闭性好。Lin 等[14]查阅2 114 篇相关文献进行Meta 分析，发现MTA、硫酸亚铁、甲醛甲酚 较氢氧化钙、激光切髓临床疗效和影像学疗效更好。MTA由于强抗菌性、良好的生物相容性、紧密的边缘封闭性成为活髓切断术盖髓剂的推荐药物。

治疗乳牙深龋时，若能根据患牙的龋损情况及是否发生龋源性牙髓病而采取正确的治疗方法，并根据治疗方法选择合适的药物，则会大大提高其治疗的成功率，且有利于乳牙发挥正常的咬合功能以及维持乳恒牙的正常替换。本研究结果显示，MTA用于乳磨牙深龋冠髓切断术临床效果稳定，预后好，值得儿童口腔医生广泛应用于临床。