头针联合语言康复训练对脑卒中后运动性失语症患者的疗效研究

金荣祥， 张 成， 倪红雷, 周 峰

(1上海市普陀区利群医院， 上海 200333; 2上海市浦东新区中医医院， 上海 201299)

随着我国社会人口老龄化趋势的加剧，脑卒中的发病率呈逐年上升的趋势。失语症是除了感觉和运动功能的损伤以外脑卒中的常见并发症之一。国内有研究显示，约有25%的脑卒中患者会伴发不同程度的失语症[1]。由此产生的语言功能障碍严重影响患者的工作能力和社会参与度[2-3]，大大降低了患者生活质量，给家庭和社会带来了沉重的经济负担[4-5]。也有研究证实，发生失语症的脑卒中患者死亡率要高于无失语症的患者[6]。对脑卒中后失语症的研究，中医和西医的切入点和侧重点有较大的差异。中医治疗方法较多，但疗效评价标准尚不统一。西医则侧重于发病机理研究和语言康复训练。近年来，国内有学者开展了头针联合语言康复训练治疗脑卒中后失语症，取得了一定的疗效[7-9]。本研究采用随机对照试验，研究头针联合语言康复训练对脑卒中后失语症患者疗效，旨在为临床治疗脑卒中后失语症提供理论依据。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2016年3月-2018年2月在上海市普陀区利群医院住院和门诊入选诊断为脑卒中后运动性失语的96例患者作为研究对象。诊断标准：(1)符合1995年全国第四届中华医学会脑血管病会议通过的关于脑卒中的诊断标准[10]。(2)中医诊断参考国家中医药管理局脑病急诊协作组1996年制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[11]。(3)经颅脑 CT 或 MRI检查证实为初次缺血性或出血性脑卒中。(4)经中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination, CRRCAE)检查为运动性失语的患者。入组标准：纳入病例需符合以下所有标准：(1)符合上述中风后运动性失语的诊断标准；(2)发病后2～12 w；(3)年龄18～80岁；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)其他脑病如脑部外伤、肿瘤、寄生虫、神经退行性疾病等引起的失语；(2)痴呆和构音障碍引起的失语；(3)脑卒中出现严重的并发症如肺部感染、肩手综合征和深静脉血栓等；(4)患有严重的听觉或视觉障碍；(5)患有严重的心、肾、肝脏和/或神经系统疾病；(6)有癫痫病史。两组患者的年龄、性别比、文化程度、卒中类型、语言功能、失语严重程度等进行比较，均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性,见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料对比

1.2试验设计

1.2.1 随机分组 通过SAS 8.2产生随机序列号，随机号在不透明信封中由不负责病人招募的医生单独保存，此随机号对负责病人筛选的医生和结果评价的研究者保密。符合入组标准的患者随机分为试验组和对照组。

1.2.2 干预方法 常规治疗：采用中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[12]推荐的方法进行常规治疗。试验组：头针针刺方法：MS 6顶颞前斜线下2/5段(言语一区，双侧)和MS 10颞前线(言语三区，双侧)为进针点。进针前局部常规消毒，持30号直径0.30 mm，40 mm长度华佗牌毫针，与头皮呈10°～20°角快速刺入帽状腱膜下层，然后沿着上述头针线平行穿刺20～25 mm深度。留针30 min，其间每10分钟快速旋转针2～3次，转速为180～300 r/min。起针后立即用干棉球按压针孔。每日1次，每周5 d，连续4 w。语言训练方法：采用Schuell刺激法[13]进行语言康复训练。包括听觉刺激训练、言语构音训练、日常交流能力训练、整体语言康复训练和心理康复等。每次治疗持续30 min，每天1次。其中头针针刺和语言康复训练分别在上午和下午进行。上述治疗连续4 w。对照组常规治疗配合Schuell刺激法[13]进行语言康复训练；试验组在对照组的基础上增加头针针刺。治疗期共4 w，治疗结束后的第12周随访1次。

1.3疗效评价评价由不知道病人所在的组别的专人负责。两组患者入组时、治疗结束后和随访结束后分别进行以下指标的测量：

1.3.1 语言功能评价(CRRCAE评分) CRRCAE是中国康复研究中心听力语言科在日本专家的协助下，参考日本标准失语检查方法，同时吸收其他国家重要的失语症评价量表的优点，根据汉语语言的特点编制而成的。该量表分为2个部分，第一部分通过患者对12个问题如姓名、住址、出生日期等的回答来了解其语言能力的一般情况；第2部分包括听理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写、计算等9个分测验。每个分测验又有3～4个亚项，共30个检查项目[14]。其中前8项测验分值为 1～6 分，计算测验分值为 1～20 分。CRRCAE 具有良好的信度和敏感度 ,其总评分组内相关系数大于0.9，同西方失语量表(Western Aphasia Battery ,WAB)的失语症指数有较高的相关性(r=0.948,P<0.01)。其总分能较好地反映失语症严重程度，可以作为在失语症患者的临床和语言康复中量化的指标[15]。

1.3.2 失语程度评价 中国版波士顿诊断性失语症检查(The Boston diagnostic aphasia-Chinese version, BDAE-C)[16-18]评分。BDAE是在全球被广泛应用的，具有权威性的失语症检查量表。因其原版不适合我国的语言和文化背景，中国学者在引进原版的基础上，根据我国临床需求进行了改进，形成了本土化的失语症科学检查量表[16-18]。该评分采用0～5级共6个级别。分级标准：0级：无有意义的言语或听觉理解能力； 1 级：言语交流中有不连续的言语表达，大部分需要听者去推测、询问或猜测，可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难；2 级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难；3 级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和(或)理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能；4 级：言语流利，可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制；5 级：有极少可分辨的出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。

1.3.3 疗效判定标准 采用BDAE-C评分，按语言障碍的好转程度可分为：恢复：失语症分级改善 2级以上；显效：失语症分级改善 2级；有效：失语症分级改善 1级；无效：失语症分级改善不足 l级。

2 结果

2.1两组患者治疗前后CRRCAE总评分比较对照组和试验组语言功能评分，在治疗结束时分别为(74.44±12.33)分和(89.64±12.46)分，在随访结束时别为(82.38±16.87)分和(97.53±20.22)分，两组在治疗结束和随访结束时，与治疗前组内比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，试验组与对照组组间比较差异也具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后CRRCAE总评分比较/分

注：与同组内治疗前相比，*P<0.05; 与对照组相比，#P<0.05。

2.2两组患者治疗前后BDAE-C评分比较治疗结束和随访结束，试验组和对照组的BDAE-C评分与治疗前比较，除对照组BDAE-C评分为0级的患者数量无统计学差异(P>0.05)，其余各级别经比较差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组与对照组比较，治疗结束和随访结束时各级别的BDAE-C评分差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组治疗后的临床有效率比较治疗结束后治疗组和对照组的显效率分别为65.0%和41.0%，组间比较差异有统计学意义(P<0.0)，见表4。

3 讨论

脑卒中在中医属于“中风”的范畴。作为中风后的并发症，运动性失语多因风邪侵袭脉络，阻滞舌窍以致舌缺乏濡润所致，故又有“风喑”或“风懿”等称谓。本病病位在脑，多为本虚标实，本虚多为肝肾阴虚导致虚风内动，标实为气滞血瘀夹痰阻络而致肢体不遂；风火痰瘀痹阻脑络，致神失所主，舌窍蹇塞而致失语。

表3 两组患者治疗前后BDAE-C评分比较/分

注： 与组内治疗前比较,*P<0.05； 与对照组比较，#P<0.05。

表4 两组治疗后临床有效率比较/%

注：与对照组比较，#P<0.05。

因运动性失语属于非流利性失语，其语音障碍主要表现为声母发音缺陷，通过对患者进行对口型、舌型矫正可以获得准确的发音[19]。语言康复训练通过对视觉、听觉、语言器官的反复运动性刺激，使患者现有的语言功能得到充分的锻炼，促进中枢神经功能重新组合，使语言功能得到康复。语言功能是一个复杂的认知过程，包含着许多不同的心理和生理基础。因此，本研究在语言训练过程中，医师对患者进行询问和观察，收集患者的详细病史，充分了解患者病情。可以借此评估失语症的类型和严重程度，以便顺利地进行语言康复计划。其次，一对一语言训练注重理解和表达，可以有效地通过语言表达训练和阅读训练来达到治疗效果。

针刺治疗急性期脑卒中患者失语症疗效显著、费用低廉，被认为是脑卒中失语症患者寻求补充替代药物长期治疗的较好选择[20]。中医认为“头为诸阳之会”，与人体五脏六腑有着密切的关系。通过针刺头部学位，可刺激与之相联系的经络脏腑，起到活血通络、疏通经脉、开窍启语和醒脑益智的作用。Schuell刺激法通过可控制的听觉刺激，使失语患者的言语符号系统功能得到最大限度的恢复和重建，是目前临床应用最广泛的康复训练方法之一。该方法通过刺激-反应-反馈的回路，使中枢系统中言语功能低下的神经细胞被再次激活，神经纤维再生的数量增加，加强了脑功能的代偿作用[21]。头针对大脑皮层功能定位方法进行了融合，基于大脑神经的病理生理特征，选取与大脑皮层互相呼应的刺激区域进针，促进病变部位的血液循环，改善其缺血缺氧状态。言语一区对应面部运动功能，对运动性失语患者疗效尤佳。言语三区呼应晕听区域，有利于患者听力障碍的改善。在临床实践中，患者脑卒中导致的运动性失语通常同时表现在听、说、读、写4个语言模式同时受损，其中受损最严重的是语言表达能力。在对语言的理解方面，仅可以理解简单的语句，对于语法结构较为复杂的语句理解起来十分困难。基于此，本研究在选择针刺点时，同时选择了语言一区和语言三区。

有大量的研究认为，脑卒中后针刺对失语的治疗对于脑卒中的康复很有帮助。针灸疗法可以激活大脑电活动，促进神经轴突连接的重建，改善脑循环，增加缺血区和大脑皮层的血液供应，促进自由基的清除，保护神经细胞，加强抗氧化效果。调控神经细胞在大脑皮层的兴奋性，改善失语的病理状态[22-24]。但是也有一些有争议的观点认为，脑卒中发病6个月后语言再恢复的可能性非常有限。有学者研究认为，在中风的慢性恢复期，只要给与足够的有效的康复锻炼和治疗，语言能力仍会得到显著的提高[25-27]。本研究结果显示，连续四周的治疗语言康复训练+头针治疗组可以有效的改善患者的语言功能，且这种效果在治疗结束后的12 w的随访期仍具有持续性的特点。

本研究结果提示，头针联合语言康复训练对脑卒中后运动性失语症具有较好的临床效果，值得临床推广。但本治疗方法需要更多大样本、多中心的临床试验加以确证，从而为临床治疗提供更可靠的依据。