胸痛中心的建立对急性前壁心肌梗死诊疗趋势的影响

古丽娜尔·白托拉， 马依彤， 郑颖颖， 陈 铀， 张雨晨， 赵 倩， 马小力， 马 翔

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心， 乌鲁木齐 830054)

随着我国经济发展，急性心肌梗死的发病呈现逐年上升的趋势，心肌梗死已经成为我国主要死亡原因之一。目前国内外对于急性前壁心肌梗死医疗措施有所改善，胸痛中心的建立，推动了急性心肌梗死规范化诊治进程。本研究通过对新疆医科大学第一附属医院胸痛中心成立前、后收集的402例急性前壁心肌梗死患者的诊疗情况进行分析，旨在评价胸痛中心成立前后我院急性前壁心肌梗死诊疗情况，持续地为急性前壁心肌梗医疗质量改善提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2013年1月-2018年6月就诊于新疆医科大学第一附属医院的402例急性前壁心肌梗死患者，其中男性353例，女性49例。入选标准：(1)明确诊断为急性前壁心肌梗死[1]：①典型胸骨后或心前区剧烈压榨样疼痛持续时间≥30 min；②心电图：v1、v2导联(室间隔)，v1～v4导联(前间壁)，v1～v6导联(广泛前壁)，v3～v4(前壁)导联中至少2个导联出现新的病理性Q波或ST段弓背向上抬高≥0.1 mV;③心肌损伤标志物升高。(2)有行急诊冠状动脉造影±支架植入术指征。

1.2研究方法

1.2.1 收集资料与辅助检查 根据我院胸痛中心成立的时间分组，2013年1月-2015年10月为成立前，2015年10月1日(包括10月1日)-2018年6月为成立后。记录患者入院前(胸痛发病至首次医疗接触时间、就诊-球囊扩张时间、单位为分钟)及临床特征，包括年龄、性别、糖尿病史、高血压病史等等。入院时患者B型利钠肽前体(NT-proBNP)等，同时记录患者术前双抗使用情况(使用拜阿司匹林片+硫酸氯吡格雷或替格瑞洛，至闭塞血管开通时间，分钟)、床旁快速肌钙蛋白检测情况、24小时内他汀类药物使用情况、β受体阻滞剂的使用情况、ACEI/ARB使用情况、血肌酐、入院前合并心律失常、死亡例数、记录Killip分级[2](I级无明显的心力衰竭；II级肺部啰音<50%肺野；Ⅲ级肺部啰音>50%肺野，可出现急性肺水肿；Ⅳ级心源性休克，不同程度的血液动力学障碍)、急诊经皮冠状动脉介入情况。

1.2.2 冠状动脉造影 采用直径法，冠状动脉狭窄程度>50%为阳性，无狭窄或有狭窄但未达到上述标准者为阴性。

1.2.3 冠状动脉支架植入术(percutaneous coronary intervention，PCI) 所有患者均符合美国ACC/AHA 2011年冠状动脉血运重建治疗指南的I类适应证。所有患者经桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影±PCI术，由具有介入资质医师置入药物洗脱支架。PCI术:心肌梗死发病12 h内或伴有新出现左束支传导阻滞的急性前壁心肌梗死行直接PCI；心肌梗死超过24 h未接受早期灌注治疗的急性心肌梗死患者，当存在再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或严重室性心律失常患者行急诊PCI。

2 结果

胸痛中心成立后，胸痛发病至首次医疗接触时间缩短，就诊-球囊扩张时间缩短，术前双抗使用情况好转，床旁快速肌钙蛋白检测比例提高，24小时内他汀类药物使用率增加，β受体阻滞剂的使用率增加，ACEI/ARB使用率增加，Killip分级Ⅲ级～Ⅳ级例数增加但死亡例数减少，行急诊经皮冠状动脉介入术比例明显增加，与胸痛中心成立前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 胸痛中心成立前后一般资料比较

3 讨论

随着我国经济发展，急性心肌梗死的发病呈现逐年上升的趋势，我国每年新发的心肌梗死患者至少50万人。心肌梗死已经成为全球第一大死亡原因，并成为人类健康的头号杀手。急性前壁心肌梗死作为急性冠脉综合症的临床亚型，是急性心肌梗死中最常见的类型[3]，约有20%的急性前壁心肌梗死患者在入院时出现急性心力衰竭，恶性心律失常，其预后往往是反复住院，生活质量下降，给社会和家庭带来沉重的经济负担。

研究显示，胸痛中心的成立，对优化急性胸痛诊疗具有重要的意义[4]。研究显示[5]，冠状动脉发生闭塞20～30 min，供血的心肌只有很少一部分出现坏死的状况，在3 h后，约60%的心肌细胞死亡，如果达到6 h，就会有接近70%的心肌出现坏死。随着胸痛发病至首次医疗接触时间、就诊-球囊扩张时间的延长，心肌出现坏死的面积逐渐扩大。早期、快速地开通梗死相关动脉可改善患者预后。胸痛中心成立后，院内优化急救流程，开通院内绿色通道，缩短转运时间，最终缩短患者再灌注时间，减少心肌细胞坏死，最终降低心血管不良事件发生率。本研究结果显示，胸痛发病至首次医疗接触时间、就诊-球囊扩张时间明显缩短，患者入院后经过胸痛中心使胸痛就诊-球囊扩张时间降至(60.67±12.36)min，但胸痛发病至首次医疗接触时间仍为(125.83±23.15)min(成立后)。可见大部分病人在入院前仍延误不少时间，如何加强患者胸痛急救意识，早期就诊，仍是胸痛中心成立后社区工作的重点，加强区域协同救治，对于改善胸痛患者临床预后尤为重要。

本研究结果显示，胸痛中心成立后，术前双抗使用情况较成立前明显改善。成立前使用拜阿司匹林片+硫酸氯吡格雷或替格瑞洛至闭塞血管开通时间为(73.45±18.45)min，成立后为(117.98±13.58)min，说明在术前使用双抗的时间明显提前。Vlaar等[6]、Dorler等[7]研究发现早期双抗治疗可明显改善患者临床预后，能改善冠脉再通率，从而显著降低急性心肌梗死患者的死亡风险。胸痛中心成立后，由中国红十字基金会发起的“心拯救”暨急性心肌梗死急救一包药公益捐赠项目正式与我区多家胸痛中心签约，在社区、下级医院或120急救转运中，均可免费提供一包药(阿司匹林+替格瑞洛)，使患者在急性心梗发作时能够得到及时、免费的双联抗血小板药物治疗，从而在更短时间内得到抢救，缩短急性心肌梗死患者的救治时间。

评估急性前壁心肌梗死的相关生物标志物均可通过中心实验室进行检测，但由于耗时较长，中心检测并不能完全满足急诊的诊疗需求，床旁快速肌钙蛋白检测具有简单易操作、即时快速地提供准确报告的优势。叶子等[8]报道，床旁快速肌钙蛋白检测不需联合其他心肌损伤标志物就可在90 min内实现对胸痛患者急性心肌梗死的诊断评估。本研究中，胸痛中心成立后由于床旁快速肌钙蛋白检测在临床诊断过程中，检测比例明显增加(χ2=97.73，P<0.05)，避免了依靠单一指标诊断急性心肌梗死可能存在漏诊，从而为优化急性前壁心肌梗死诊疗流程提供条件。

本研究结果显示，胸痛中心成立后，患者24小时内他汀类药物使用率、β受体阻滞剂的使用率、ACEI/ARB使用率明显高于成立前。他汀类药物、β受体阻滞剂的使用率、ACEI/ARB药物对改善远期预后有确切疗效。随着胸痛中心成立，入院时急性心肌梗死危重病人增多，部分患者可能存在三类药物禁忌证，除存在禁忌证患者，其他患者需要临床医师进一步努力，逐步提高三类药物使用比例。

由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间，即为心肌总缺血时间，其决定了患者的心肌梗死面积大小和预后。本研究结果显示，胸痛中心成立后，急诊经皮冠状动脉介入术比例明显增加，Keeley等[9]荟萃分析发现，直接PCI可使死亡率下降40%。我院胸痛中心成立后死亡例数比成立前明显减少(χ2=4.98，P<0.05)。与胸痛中心成立后明显缩短胸痛就诊到闭塞血管开通时间有关。同时本研究发现，胸痛中心成立后入院时Killip 分级≥Ⅱ级的患者逐渐增多。既往Killip 分级较高的患者接受直接PCI存在较高医疗风险，临床医生和患者家属常常担心术中死亡风险，而放弃介入治疗。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》指出伴有严重心源性休克或心力衰竭时行直接 PCI 不受时间的限制，胸痛中心成立后，通过Killip分级，及时对高Killip分级采取有效措施挽救患者生命，患者家属接受急诊经皮冠状动脉介入术比例增加。

综上，随着胸痛中心的成立，人们对急性前壁心肌梗死救治的认识逐渐加深，及早开通梗死冠脉血管，可明显改善患者的病死率及预后。但如何缩短胸痛发作到就诊时间，减少院前延误，需进一步建立并完善基于胸痛中心的区域协同救治模式，作为胸痛中心除了强调院内建设，还必须加强胸痛中心院内与网络医院协同建设，并加强本地区人群对急性心肌梗死症状早期识别的宣教，从而改善预后。