电针刺激拮抗肌侧腧穴联合康复训练治疗脑卒中后肌张力增高患者的临床观察

叶佳踪 吴登宠 金永喜

（浙江省温州市中医院，浙江 温州 325000）

脑卒中属于急性脑血管疾病，多急性发病且病情进展较快，因血管阻塞或突然破裂导致血液无法流入大脑而造成的不同程度脑组织损伤。脑卒中分为出血性与缺血性卒中，又以缺血性卒中发病率较高，约占脑卒中患病总人数的60%～70%［1］。脑卒中不仅发病急、致残率、死亡率高，其发病后的并发症更是造成患者社会负担的主要原因。脑卒中后肌张力升高是常见并发症，表现为痉挛状态以及铅管样强直，是导致发病后肢体功能障碍最主要的原因［2］。脑卒中后肌张力升高既往主要采用分离运动以及抗痉挛等康复训练进行干预治疗，但见效慢，患者难以长期坚持，降低肌张力较为局限。针刺是我国传统中医重要的治疗方法，随着近年来医学界对中医理论的越发重视，其对脑卒中后偏瘫的治疗已取得显著进展。刘铭等对35例脑卒中后偏瘫肌肉痉挛患者进行配合电针刺激拮抗肌侧腧穴联合常规康复训练术后肌张力显著降低，生活能力及生活质量显著提升［3］。为进一步研究电针刺激拮抗肌侧腧穴对肌张力的改善作用，笔者观察了电针刺激拮抗肌侧腧穴联合康复训练治疗脑卒中后肌张力增高患者的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照中华医学会神经病学分会 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》［4］以及《中国脑出血诊治指南（2014）》［5］关于急性脑梗死与脑出血诊断标准；通过头颅MRI或CT进行辅助诊断；中医诊断参照国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［6］诊断标准。纳入标准：符合中西医诊断标准；脑卒中后发生痉挛性偏瘫，肌张力MAS评级＞0级且≤3级；首次发病；年龄＞35岁，且＜80岁；生命体征稳定，意识清晰，治疗依从性良好；患者或家属对本研究知情同意并签署同意书。排除标准：外伤或其他疾病造成的肌张力上升者；合并恶性肿瘤、严重心肺功能障碍等其他疾病者；本次治疗前有镇静药物或肌肉松弛剂治疗史者；晕针史或患侧皮肤疾病者。本试验经医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料 本观察对象为2016年1月至2017年12月于我院就诊的80例脑卒中后肌张力增高患者，均符合病例选择标准，按随机数字表法均分为观察组与对照组各40例。观察组男性25例，女性15例；年龄 44～78 岁，平均（57.98±7.11）岁；脑出血 11 例，脑梗死 29 例；病程 6～24 d，平均（15.23±4.32） d。 对照组男性27例，女性13例；年龄46～76岁，平均（58.31±7.65）岁；脑出血10例，脑梗死 30例；病程5～22 d，平均 （14.87±4.60）d。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组入院后均常规内科治疗，包括控血压、血糖、止血或活血、调节血脂、营养脑神经、稳定斑块、维持水/电解质平衡、预防并发症、营养支持等。对照组患者在此基础上采用常规诱导分离运动以及抗痉挛等康复训练。体位摆放：自发病急性期便实施改良体位，减少住院期间的不当刺激。连续性被动牵伸：采用持续静力牵伸进行关节全范围活动训练；放松训练：按摩痉挛侧肢体；在不同体位下进行躯干训练。异常反射性抑制训练：包括立位平衡、坐位平衡、坐-站训练、起立行走、下肢负重等训练步骤。根据患者具体病情开展康复训练，训练强度以能耐受为度，每日训练30～45 min，连续训练30 d。观察组患者在对照组患者基础上联合电针刺激拮抗肌侧腧穴治疗，连续治疗4周，穴位选择患侧上肢膈会、消泺、清冷渊、曲池、手三里、三阳络、外关穴；下肢选择承山、殷门、委中、阳陵泉、悬钟穴；所有患者均行健侧卧位，采用75%酒精对所选穴位进行常规消毒，根据患者体型以及针刺部位选择（25～50）mm×0.30 mm的一次性针灸针 （泰兴市天和医疗器械有限公司），快速单手垂直进针，采用平补平泻法，以患者感觉麻、酸、胀感为宜，得气后选择阳陵泉与殷门、三阳络与消泺两组穴位链接G6805-Ⅰ型电针仪（青岛鑫升），调节为15 Hz低频率、断续波，以拮抗肌出现节律性收缩为宜。留针30 min，如有患者感到异常立即停止。每日治疗1次，连续治疗30 d后评价疗效。

1.4 观察指标 MAS评级［7］：0级肌张力无明显增加；1级表现为轻度肌张力增加，患侧持续被动屈伸末表现为最小阻力或突然释放、卡住；1＋级在1级基础上患侧持续被动屈伸50%范围内表现为最小阻力，或表现为突然释放、卡住；2级表现为明显的肌张力增加，患侧持续被动屈伸大部分情况下阻力明显增加，但肢体能轻易移动；3级表现为严重的肌张力增加，几乎无法完成被动活动；4级患侧肢体僵直，无法完成屈伸动作。 Barthel指数［9］：包括饮食、穿衣、进食等 10 个日常生活动作，以无法、协助下、自行完成分别评价0、5、10分，总分共计100分，分值高提示日常生活能力越优。FMA评分［10］：包括屈肌共同运动、上肢反射、伸肌共同运动等维度，总分共计100分，分值高提示活动能力越优。

1.5 疗效标准 临床疗效［8］：显效为上、下肢MAS评级均降低≥1级；有效为上或下肢MAS评级均降低1级；无效为上、下肢MAS评级无变化，有效率=（显效+有效）÷总人数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗后观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后MAS评级比较 见表2。两组治疗后MAS评级较治疗前均明显改善（P＜0.05），且观察组改善显著优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后MAS评级比较（n）

2.3 两组治疗前后FMA评分、Barthel指数比较 见表3。两组治疗后FMA评分、Barthel指数均高于治疗前（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后FMA评分、Barthel指数比较（分，±s）

表3 两组治疗前后FMA评分、Barthel指数比较（分，±s）

组 别 时间 F M A评分 B a r t h e l指数观察组 治疗前 4 0.3 4±7.5 6 3 8.3 4±6.7 6（n＝4 0） 治疗后 7 0.3 2±8.1 2*△ 6 6.7 8±8.3 3*△对照组 治疗前 4 0.8 8±7.3 2 3 9.0 2±5.8 7（n＝4 0） 治疗后 6 0.2 3±8.0 1* 5 8.4 3±6.9 8*

3 讨 论

脑卒中发生痉挛性偏瘫直接原因为肌张力的增高导致躯体平衡能力降低，也增加了后期康复训练难度，肌张力增加者脑卒中后肢体功能恢复也更加困难，因此脑卒中后肌张力增高患者的康复治疗以成为神经内科临床工作的难题之一［11］。关于脑卒中后肌张力升高，现代医学认为主要因上运动神经元受损引起脑干与脊髓反射亢进而导致异常所致，学者多倾向认为由反射及非反射介导机制引起肌张力升高。

肌张力可归类于中医学 “痉证”“转筋”范畴，《难经·二十五难》［12］记载“阴跷为病……阴缓而阳急”，认为人体阴阳脉经气失调会导致肢体拘急或弛缓，而“中风”后阴阳脉经气失调较为明显。脑卒中肌张力升高导致的偏瘫上肢、下肢屈肌痉挛便分别属于阳缓阴急与阴缓阳急。《景岳全书》［13］关于“痉证”记载“偏枯拘急痪弱之类……气中无血则病抽掣拘变”，认为发病机制为痰、风、瘀血使脉窍受阻，“元神”失用。综合古代中医药典我们认为“痉证”“转筋”病位于脑且使阴、阳经脉受累，以气血阴阳不调引起经筋失养为主要病机。而早在北宋时期医家王惟一所著《铜人腧穴针灸图经》［14］便有关于针灸治疗“中风”后“转筋”的记载。电针治疗是现代医学与传统中医结合的典范，通过针刺腧穴得气并通以人体生物电的微量电流波达到疾病治疗的目的。

西医治疗肌张力增高的关键在于对下肢伸肌以及上肢屈肌张力过高的拮抗作用，两组患者均采用诱导分离运动以及抗痉挛等康复训练，恢复下肢屈肌及上肢伸肌的运动功能，对拮抗肌、主动肌间的张力平衡起到协调作用，缓解肌张力升高引起的痉挛，加快共同运动向分离运动的转化，恢复正常的运动模式。本研究对照组患者取得了75.00%的治疗有效率，与李季等报道一致，而观察组有效率为90.00%，同时治疗后肌张力MAS评级优于对照组，主要在于电针刺激拮抗肌侧腧穴在缓解痉挛、平衡肌张力的协同作用［15］。与胡德宇等采用电针拮抗肌腧穴联合常规治疗脑卒中后偏瘫痉挛的结果相一致［16］。

本观察之电针治疗穴位选取以阳明经穴循行经过痉挛肌的优势侧为主，针刺对共同运动起到强化作用，使分离运动的产生更加困难。李健等根据现代针灸理论认为穴位选取应遵循扶正祛邪、阴阳平衡、濡养经筋原则［17］。本研究结合人体生物力学原理以及痉挛肢体的运动模式，联合神经解剖学特点选择主要为阳经穴位的拮抗针刺法，上肢膈会、消泺等，下肢承山、殷门等涉及桡侧腕长／短伸肌、肱三头肌、腓肠肌等众多肌群。联合针刺诸穴能使患肢经脉舒缓、气血通畅、平衡阴阳。电针断续波型动力作用较强，对拮抗肌的刺激作用良好，对拮抗肌相关神经元通路兴奋的提高具有重要的意义，能够使痉挛肌松弛、拮抗肌收缩，达到缓解痉挛、平衡肌张力的作用［18］。同时电针刺激肌肉能将信号经脊髓投射于下丘脑，能够连续刺激高级中枢，改变突触的结构发并新生突触，是重塑神经功能的重要基础。因此治疗后观察组FMA评分、Barthel指数均优于对照组。

综上所述，电针刺激拮抗肌侧腧穴联合康复训练能显著改善脑卒中后肌张力增高，提升临床疗效，改善运动能力与生活能力。