清肝化瘀方治疗婴儿巨细胞病毒肝炎临床研究*

穆 静 杨 燕何 强

（首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

婴儿巨细胞病毒肝炎是指在婴儿时期由于先天、围生期或出生后感染人巨细胞病毒（HCMV）引起的以黄疸、肝脾肿大、肝功能损害为主要临床表现的疾病［1］。巨细胞病毒感染引起弥漫性肝细胞病变和胆管病变产生淤胆性肝病，广泛胆汁淤积，可使肝纤维化逐渐加重，进展至肝硬化或胆道闭锁，预后不佳［2］。近年来中医药治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎的临床研究正在广泛开展，文献显示HCMV肝炎的证型分布以湿热内蕴证为主［3-7］。本研究采用清肝化瘀方联合更昔洛韦治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎（湿热内蕴证）患儿。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》［8］及中华医学会儿科学分会感染消化学组“巨细胞病毒感染诊断方案”［9］；中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》［10］湿热内蕴证标准。 2）纳入标准：符合上述诊断标准；年龄小于6个月；儿童法定监护人知情同意受试；经医院伦理委员会批准。3）排除标准：先天胆道发育畸形，如先天胆道闭锁或先天胆总管囊肿者；先天遗传代谢病，如半乳糖血症、α抗胰蛋白酶血症者；入选时合并严重心、脑、肾、肺及造血系统疾病者。

1.2 临床资料 收集2015年1月至2017年6月首都医科大学附属北京儿童医院住院的婴儿巨细胞病毒性肝炎（湿热内蕴证）患儿105例，采用随机数字表法按2∶1的比例分为治疗组70例和对照组35例。其中治疗组男性51例，女性19例；年龄1～3月63例，4～6月7例；平均病程（45.05±21.84）d。对照组男性26例，女性9例；年龄1～3月32例，4～6月3例；平均病程（40.70±18.69）d。两组患儿年龄、性别、病程等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予注射更昔洛韦，按5 mg/（kg·次），每12小时静脉滴注1次；同时给予注射谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝对症治疗。治疗组在对照组的基础上给予口服清肝化瘀方：青黛3 g，紫草10 g，紫花地丁 10 g，生薏苡仁 15 g，败酱草 10 g，土茯苓 10 g，贯众 10 g，马齿苋 10 g，生铁落 10 g，白花蛇舌草10 g，丹参10 g，泽兰10 g。每日1剂，水煎取汁，分2次口服。两组疗程均为2周。

1.4 观察指标 1）临床症状、体征和实验室指标。观察皮肤、巩膜黄染改善情况；治疗1周、2周后检测谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆汁酸（TBA）及碱性磷酸酶（ALP）水平；治疗2周后病毒学检查。2）安全性指标。体温、心率、呼吸、血压等一般体格检查；血、尿、便常规，心电图；肾功能、凝血功能。

1.5 疗效标准 参考《中医儿科病证诊断疗效标准》［11］制定。痊愈：皮肤、巩膜黄染完全消退，肝脾大回缩，肝功能恢复正常。显效：皮肤、巩膜黄染明显消退，肝脾大明显回缩，肝功能明显恢复。有效：皮肤、巩膜黄染有所消退，肝脾大有所回缩，肝功能有所恢复。无效：不符合以上标准者。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，均采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组皮肤及巩膜黄染消退情况比较 治疗后，两组不同程度消退，与对照组比较，治疗组黄疸消退程度明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组皮肤及巩膜黄染消退情况比较（n）（%）

2.2 两组治疗前后血清肝功能指标比较 见表2。两组治疗2周后的肝功能指标均较治疗前显著降低（P＜0.05）。 治疗 2周时，治疗组 TBIL、ALT、GGT 的水平明显低于同期对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血清肝功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后血清肝功能指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别 时间A L T（U/L） T B I L（μ m o l/L）D B I L（μ m o l/L）G G T（U/L）T B A（μ m o l/L） A L P（U/L）治疗组 治疗前（n＝7 0）治疗 2周对照组 治疗前1 6 6.8 2±5 7.7 0 1 3 9.6 5±3 9.1 9 5 7.3 7±3 0.0 6 5 0.9 0±2 9.3 6 5*△ 3 9.7 5±2 2.6 2*△ 3 0.1 0±2 3.7 3*1 6 6.1 7±6 1.8 7 6 1 3 3.9 6±4 4.8 4 5 9.6 3±2 1.8 5 1 7 9.3 6±6 1.6 7 9 5.8 8±3 2.3 4*△1 7 8.6 6±5 8.2 6 1 0 2.0 3 6±5 0.0 8 5 4 2.1 4±2 9 0.0 7 7 2.4 3±4 0.2 5*4 0 9.7 9±1 5 7.6 9*1 1 6.3 5 3±6 6.8 3 5 1 9.4 1±2 8 4.1 2（n＝3 5）治疗 2周8 9.1 5±3 8.8 2 1* 4 8.1 3±3 3.7 9* 3 0.1 4±2 4.4 8*9 7.3 3±3 5.4 5*8 2.8 8±3 9.3 7*4 0 0.1 7±1 9 0.3 4*

2.3 两组治疗前后病毒学检查比较 见表3。治疗前后CMV-IgM转阴率两组差异有统计学意义 （P＜0.05）。

表3 两组治疗前后病毒性转阴率

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗组临床愈显率与总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组总体疗效比较（n）

2.5 安全性指标 治疗过程中两组均未出现安全性指标的异常。

3 讨 论

本病属于中医学“胎黄”“黄疸”范畴。中医学认为“胎黄”病因与胎儿受母体热毒有关，病机主要责于湿热毒邪侵犯于中下焦［12］。湿热毒邪，壅塞肝胆，湿热黄疸失治或病情进一步发展为瘀热黄疸［13-15］。

组方时抓住其发生与胎毒有关的病因学说，同时抓住“黄疸”不无瘀血阻滞的特点。在遣方用药上立足“清”“利”“化”。 本方用青黛、紫草、紫花地丁、生薏苡仁、败酱草、土茯苓、贯众、马齿苋、生铁落、白花蛇舌草、丹参、泽兰等以祛湿解毒，活血通络，疏肝散结，既针对主证治疗，又兼顾次要症状，选药精当。其中青黛、紫草清利肝热、凉血散瘀，生薏苡仁清热祛湿，紫花地丁、败酱草、土茯苓、贯众、马齿苋、生铁落、白花蛇舌草清热解毒，丹参、泽兰疏肝解郁、活血化瘀，从而肝气方能疏达，胆汁通畅，对退黄降低肝酶，恢复肝功能均有较好的临床作用。清肝化瘀方意在清热祛湿，利胆退黄，兼活血化瘀，使胆道通畅，肝气调达，以防止胆汁淤积日久转生癥瘕、积聚。

HCMV可感染小儿肝脏内的各种细胞，包括肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞。据0range等在实验小鼠上观察，其发病机制先期为病毒直接损害宿主细胞，引起病变，接着伴随HCMV引发宿主产生肿瘤坏死因子（TNF），造成对肝脏的免疫损伤［16］。田萌萌等研究发现，清肝化瘀方具有良好的促进感染细胞修复、促进受抑制细胞增殖的作用，可较好地阻遏HCMV感染［17］。

本试验通过使用清肝化瘀方联合更昔洛韦治疗婴儿巨细胞病毒肝炎（湿热内蕴证）患儿，与单使用更昔洛韦进行对比，治疗组黄疸消退程度明显好于对照组，治疗组TBIL、ALT、GGT的水平明显低于同期对照组。治疗前后CMV-IgM转阴率两组有显著性差异。综上所述，婴儿巨细胞病毒肝炎（湿热内蕴证）患儿，在更昔洛韦治疗的基础上，加服清肝化瘀方，可以有效改善患儿皮肤及巩膜黄染，有利于肝脾回缩，改善胆红素及肝功能，抑制病毒复制，改善预后，安全性好。