电子病历实施中的问题与对策

陈秀杏 李美素 李利

[摘要]随着社会的不断发展进步，科技水平的提高，使得很多行业早已实现了自动化。而人们生活水平的飞速提升，促使着社会各界对于医院的服务水平有着更高的要求。医院在实现自身的数字化发展时，最先应该做的就是结合自身实际情况建立科学的电子病历体系，这样才能够及时为患者提供良好的医疗服务，为当地居民的卫生水平提供保障。本文笔者针对医院电子病历实施过程中存在的问题进行了深入分析，并针对这些问题提出了自己的解决建议。

[关键词]电子病历；实施；问题与对策

[中图分类号] R318.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（c）-0149-03

[Abstract] The continuous development and progress of society and the improvement of the level of science and technology have led to the automation of many industries. The rapid increase in people′s living standards has also made them more demanding on the level of hospital services. When the hospital realizes its own digital development， the first thing that should be done is to establish an electronic medical record in combination with the actual conditions of each patient， so as to provide timely and efficient services for patients. The author of this article conducted an in-depth analysis of the problems in the implementation of the hospital's electronic medical records， and put forward their own solutions to these problems.

[Key words] Electronic medical records； Implementation； Problems and countermeasures

病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的原始记录。电子病历（EMR）是医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、数据、影像等数字化信息，并能在现在的信息化系统实现存储、管理、传输和重新的医疗数据，是病历的一种记录形式[1]。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院信息化建设受到高层的重视。电子病历作为医疗中的主要的信息来源，逐渐取代纸质病历，提供了超越纸质病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。

1病历在我国医药行业的发展现状及问题

1.1病历对于医生和患者的重要作用

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。医生书写的病历内容应涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等[2]。

为了确定医院医生每日用于书写病历的时间，医院管理研究所在2012年进行了一项调查（对全国91所三级医疗机构3779名医护人员进行问卷调查），调查结果显示，医务人员完成1份入院记录与病程记录书写分别耗时20～60 min（82.8%的受访者观点）和10～30 min（75.7%的受访者观点）之间，也就是说，医生有60%的时间用于病历书写。这是6年前的一个调查结果，相信现在医生用于写病历的时间比起2012年只会更加长。

1.2病历书写的要求

病历的规范书写除了是医政管理的要求，还是医保、农合的工作要求，在病例的使用中还需要符合各类专项检查的要求，考虑合理用药、院感要求、书写内容，还要求病历书写必须客观、真实、精炼、有逻辑性[3]。病历书写最为重要的一项内容就是能够清晰的反映患者的实际情况，并为患者今后的就医提供一个准确的依据。这众多的要求决定了医生必然会花费大量的时间用于书写病历，使得医生的就诊率大大降低，不利于合理的利用医学资源。

我国存在着严重的医疗资源分布不均和医疗从业人员严重不足的问题，而且医生和患者之间也存在着明显的矛盾，也就是日益增长的患者就医需求与医生有限的工作时间的矛盾，因此推行电子病历是当前医院进行改革的重要工作内容。

2电子病历的功能

2.1病历的创建功能

①标准模板。利用病历模板工具，根据病历书写的基本内容，如病案首页、入院记录、病程记录、各种协议书、会诊单医嘱单等制作标准模板，减轻医生书写时的负担。②专科模板。每个专业都有本科疾病诊断治疗的普遍规律，利用专科数据分析找出共性内容，形成专科病历模板。专科病历模板除标准内容外，有专人负责整理补充，突出专科特色、细分病历模板。

2.2记录功能

采集就诊和长期的健康记录信息；采集用于持續质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；采集用于病案和医疗支付的患者健康相关信息[4]。

2.3信息共享功能

当需要进行医疗救助时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问患者健康记录单能力。

2.4智能提醒功能

①病历质控智能提醒。对电子病历系统中的历史数据进行分析，建立医院的病历质控知识库，提醒医生书写病历时的违规内容并及时修改[5]。②医保农合智能提醒。根据医保、农合管理要求，结合临床数据建立医院医保、农合规则库，提醒医生书写病历时注意“三合理一规范”（合理用药、合理治疗、合理检查、规范收费），避免和减少医保、农合对医院的违规扣款。统计医生违规行为、生成报表，便于医保、农合管理部门进行监管。③疑难病智能提醒。根据医院各专业对于疑难病例的界定设置智能提醒，提示医生在书写病历时注意此类疾病的诊断和鉴别诊断，按照疑难病例讨论制度提醒医生及时组织会诊讨论，根据讨论结果归纳总结，以便今后遇到此类疾病时参考。④典型病智能提醒。建立医院各专业典型病知识库，根据医生的诊断智能提醒该病的检查检验项目、基本治疗方案等内容[6]，规范医生病历书写，也能为临床路径的实施储备病种。

2.5医学知识库辅助医生进行临床决策的功能

①门诊电子病历：根据患者主诉智能提示问诊要点，提供检查检验建议，根据问诊情况和检查检验结果提供诊断建议，确诊后提示诊断要点及鉴别要点和治疗方案。②住院电子病历：在医生书写病历时，从时限性、完整性、一致性、关联性、合理性、准确性进行实时审核，找出不符合规定的内容书写者，及时修改。下达医嘱时，EMR系统可以智能对照合理用药、院感、农合、医保等规则，从源头上杜绝病历违规[7]。通过医生所做的诊断进行智能判断，如果是常见病，调用标准模板供医生使用；如果是疑难病，则提醒医生在通用模板的基础上加入自己的主观记录和辩证思维，做到病历记录的简明扼要、病史采集的具体详细，帮助书写者锻炼临床思维。③归档电子病历：对于归档病历，挖掘患者与其既往医疗信息、临床研究之间的联系，对患者预后进行预测，对患者随访方案进行精准设计。把归档病历中书写者的诊断与EMR系统诊断模型进行对比，判断病历书写者对于临床知识和临床经验方面的缺陷，据此对病历书写者进行针对性的临床诊断思维强化训练，提升诊疗能力。

2.6医疗质量管理和控制功能

包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药占比等。

3电子病历发展程中存在的主要问题

3.1电子病历的发展现状

现在多数医院多处于纸质和部分机打病历并行的阶段。各医院间的信息共享程度低；医务人员对电子病历认可的不高；缺乏医学背景的软件开发人员；缺乏充分的资金支持；电子病历的安全性和患者的隐私性难以保障；电子病历立法缺乏法律政策支持；缺乏医疗信息的标准化；缺乏领导重视；流程制度不合理不健全[8]。

3.2从纸质病历到电子病历的历程

纸质病历——纸质病历，缩微胶片备份（读片机辅助读）——纸质病历，缩微胶片备份，数字化影像辅助（扫描光盘）——纸质病历，缩微胶片备份，数字化影像辅助，计算机辅助（使用WORD文档备份）——纸质病历，数字化影像辅助，电子病历（电子打印病历）——数字化影像辅助，电子病历。

3.3电子病历的建设的应用意义

随着社会的不断发展，饮食等各个方面问题的凸显，到医院就医的人员越来越多，繁重的病历书写压力和医生高强度工作的矛盾日益凸显，而且由于医生的培养周期比较长，所以医生的数量无法在短时间内得到相应的增加。既然短期内无法大量补充医生数量，能不能利用信息技术帮助医生摆脱病历书写的苦恼就成为了医药行业应当重点研究的方向[9]。做好这项工作，对于我国医药行业的长远稳定发展乃至建立医生与病患之间的和谐关系都有着十分的作用。

4电子病历实施中存在的问题

4.1病历质量问题

病历内容拷贝、粘贴，左右区别不清，前后矛盾；病历记录不及时，无法实现实时监控；定制的的模板忽略了患者个体和疾病的差异，忽略了临床医生独立思考逻辑，推理和判断的过程，导致医疗业务水平下降；病程记录内容雷同，无实质性内容，不利于临床医生思维的培养；目前电子病历处于过度期，我院仍以打印版的纸质病历为准，各种检查结果在网上发布，临床医生经常忽视纸质报告，造成病历资料不完整，可能会造成医疗保险拒付或医疗纠纷严重后果，给医院造成经济损失；我院的电子病历系统的首页信息不能与广东省的病案信息系统对接导入，导致首页信息的不完整、不准确[10-11]。

4.2临床医生反映问题

缺乏知识库系统和临床决策系统，不能与内镜影像系统、心电图系统、病理系统、手麻系统实现无缝整合和导入，增加医务人员工作量[12]。

4.3医院关注问题

安全性问题，包括运行环境和电子病历本身的安全，如黑客攻击、计算机病毒，人为修改、权限设定漏洞、数据库的安全等，这些都无可避免对电子病历的安全造成威胁。法律性问题，某些打印的纸质病历的上级医师查房未签名，卫生部尚未出台电子病历相关法律法规文件，一旦发生医疗纠纷，其法律合法性难以得到保障[13-14]。

5如何有效解决电子病历发展的问题

5.1不断的信息标准进行健全和完善

医药行业应该设立一套整个行业都使用，还能够获得业界人士认可的信息交流标准，只有这样才能够促进电子病历更好更快的发展，只有在信息标准的基础上，电子病历的发展才能够有更好的前提，并促进整个医药行业工作效率的提升，使每个医院所书写的电子病历在每个医院都能适用。现今，我国为了促进行业的发展，早已出台了《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》，对电子病历的发展进行了统一的规定，但这一规定依然有很多不足和缺陷，因此在今后的发展中应不断对其进行完善。

5.2不断完善电子病历的相关法律

在2004年，我国出台了《中华人民共和国电子簽名法》，这一政策法规的出台极大的规范了电子签名，使其具有了和传统手写签名和盖章相同的法律效力，这对于电子病历的发展有着十分积极的作用。但是电子病历在发展的进程中依然会遇到安全性、保密性等方面的问题，因此应结合其发展实际不断的对这些法律法规予以规范。