中西医结合治疗息肉状脉络膜血管病变1例

黄丽　赵艳青　项敏泓

[摘要] 息肉状脉络膜血管病变（PCV）是一种严重影响人们视觉功能的眼底疾病。在不断的探究中，人们对PCV的认识越来越深入，不仅在西医治疗方面，而且在中医领域的研究也越来越多。本文就双眼PCV患者行康柏西普玻璃体腔注射，联合中医辨证以补益气血、益肝明目、活血通络治疗，取得较好的临床疗效，充分体现中西医结合治疗PCV的优势。

[关键词] 中西医结合治疗；息肉状脉络膜血管病变；疗效

[中图分类号] R773.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0142-05

[Abstract] Polypoidal choroidal vasculopathy （PCV） is a kind of ocular retinal disease which seriously affects people′s visual function. In the continuous exploration， people's understanding of PCV is getting deeper and deeper not only in Western medicine treatment， but also in the field of traditional Chinese medicine （TCM）. In this paper， the PCV patients are injected by Conbercep intravitreal injection with both eyes. The TCM differentiation combined treatment of replenishing qi and blood， tonifying liver eyesight and activating blood circulation was also given. The clinical therapeutic effect is better， and the advantages of combination of TCM and Western medicine in the treatment of PCV are fully reflected.

[Key words] Combined treatment of traditional Chinese and Western medicine； Polypoidal choroidal vasculopathy； Curative effect

息肉状脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）又称为多灶复发性浆液性出血性视网膜色素上皮脱离或后极部色素膜出血综合征。PCV的临床表现与湿性年龄相关性黄斑变性十分相似，临床上常将其误诊，但两者在病程预后及治疗上有较大的差异[1]。目前PCV发病原因和机制尚不清楚，可能与种族基因有关系，男性发病高于女性，有色人种较为常见[2]。以单眼为主，病变部位多位于黄斑区。在大量视网膜下出血时，由于光感受器与视网膜色素上皮分离，剪切力及含铁血红素对光感受器的損伤导致PCV患者出现视力迅速下降。因此很多PCV患者面临着致盲的风险，生活质量严重下降[3]。PCV诊断的复杂性、治疗的多样性、疗效的不稳定性促使我们继续探究该疾病。现以1例临床病案为例，展现该疾病的中西医的临床诊断及治疗思维。

1 病例资料

患者，男，74岁。2年前无明显诱因出现双眼渐进性视物模糊，于2015年10月外院首诊查视力眼压：右眼0.2，眼压13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；左眼0.04，眼压11 mmHg。建议行雷珠单抗治疗，患者未予以重视。2016年1月于外院先后予雷珠单抗治疗2次，无明显好转。近1年来视物模糊逐渐加重，门诊予血栓通、维生素C及维生素E治疗未见明显好转。故于2017年10月拟“双眼PCV”收入上海中医药大学附属普陀医院眼科。既往史否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性疾病史，否认食物药物过敏史，否认外伤及输血史，否认肝炎、结核等传染病史。

入院后眼科检查：右眼视力0.12，眼压12 mmHg；左眼视力指数，眼压13 mmHg。双眼前节结膜无充血，角膜透明，前房不浅、清，瞳孔圆，直径3 mm，对光反应存在，晶状体轻度混浊。右眼眼底视盘界清，黄斑区少量硬性渗出，左眼底视盘界清，视网膜大量硬性渗出，黄斑区增厚，出血。完善各项全身检查均无明显异常。眼部行眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）、B超及眼底荧光血管造影+吲哚菁绿血管造影（FFA+ICGA）检查，可见右眼黄斑区反光消失，视网膜神经上皮层脱离，散在硬性渗出灶，FFA早期黄斑区颞上方及鼻侧斑片状高荧光，可及荧光渗漏，黄斑区散在点状荧光遮蔽。左眼后极部视网膜大量硬性渗出，黄斑区增厚，出血。黄斑区低荧光伴周边斑点状高荧光，伴荧光渗漏及片状荧光遮蔽（图1～4）。

2 讨论

目前PCV的诊断标准：①视网膜下可见橘红色样改变、视网膜下出血，伴出血性和/或浆液性视网膜色素上皮层脱离，或后极部斑片状黄白色脂质渗出伴浆液性色素上皮层脱离和/或少量斑点状出血；②ICGA可有异常分支的脉络膜血管网及血管网末梢多个息肉状扩张灶，或有散在的息肉状脉络膜血管扩张灶，但无明显可辨的分支状脉络膜血管相连；③排除ICGA 显示的焦点状或斑状脉络膜新生血管（CNV）；④排除眼底存在PCV以外的其他病理性改变[4-5]，ICGA是诊断PCV的金标准。本例患者有双眼渐进性模糊2年的典型症状，视力较差。OCT、眼底照相、B超检查提示患者神经上皮层浆液性脱离。B超可见黄斑区部分神经上皮脱离，FFA联合ICGA可见异常的脉络膜血管网及息肉样病灶，晚期片状地图样强荧光，故明确诊断为PCV。

2.1 息肉状脉络膜血管病变的西医治疗

根据PCV的临床表现及检查结果、分型不同，其治疗方法也不同。对于处于静止期的PCV只需要定期观察，对于活动期影响黄斑区的PCV则必须治疗[6]。目前PCV的治疗方法有经瞳孔温热疗法（TTT）、光动力疗法（PDT）、抗新生血管药物治疗（anti-VEGF）、联合疗法等[7-8]。

抗VEGF药物主要抑制新生血管形成并减少CNV的渗漏，从而抑制脉络膜新生血管的形成，故在提高PCV患者视力方面优势较明显。康柏西普是我国自主研发的一种新型抗VEGF类药物。康柏西普是VEGF诱捕受体，是VEGFR-1细胞外结构域2和VEGFR-2细胞外结构域，3、4以及人IgG1Fc片段的基因工程重组人融合蛋白。康柏西普含有VEGFR-2受体的第4免疫球蛋白域，这个区域就是受体二聚化的重要组成成分，能使结合更紧密，同时它还能降低受体和VEGF解离速率，使细胞外基质附着力下降，所以这种基因工程重组药物的亲和力更高，半衰期更长[9-10]。研究表明康柏西普通过高亲和力地结合VEGF-A的所有亚型和胎盘生长因子，发挥较强的抗血管生成的作用[11]。

不断的临床研究也证实了抗VEGF治疗是PCV的有效方法。赵秀娟等[12]的研究也证实了这一点。Song等[13]对19例PCV患眼采用玻璃体腔注射贝伐单抗，患眼的平均最佳中央矫正视力（BCVA）较前得到明显改善。王达良等[14]选用63例63眼作为研究对象，发现玻璃体腔内注射雷珠单抗用于PCV治疗，视力在短期内可获得较好的改善，多息肉患者的治疗效果优于单息肉患者。

Bellerive等[15]在临床研究中发现康柏西普较雷珠单抗的药效维持更持久，这种效果可能与康柏西普有更强的VEGF亲和力和更好的药动学特征有关。在治疗PCV中康柏西普也有很好的临床疗效，单田慧等[16]回顾性分析27例确诊为PCV患者的临床资料，玻璃体腔内注射康柏西普治疗6个月后视力改善明显，并可减少PCV的渗出性改变。Qu等[17]将53例确诊为PCV的患者分为两组，分别在玻璃体腔注射不同剂量的康柏西普，结果发现康柏西普不仅能显著改善视功能，而且能改善PCV患者眼底病变的解剖形态。Cheng等[18]运用康柏西普治疗两种不同血管造影亚型脉络膜血管病变的观察中发现1型和2型PCV对康柏西普的远期效果均有效但存在明显的不同，2型PCV患者的BCVA、中央视网膜厚度（CRT）、视网膜下液（SRF）和色素上皮层脱离（PED）的变化与1型PCV患者相比更为明显。因该患者已注射2次雷珠单抗，效果不佳，视力差，考虑到康柏西普不仅具有显著改善视功能的特点，而且有多靶点、强亲和力、作用时间长等优点，在长期应用中取得良好的临床效果[19]，故采用康柏西普眼内注射联合中药治疗。

2.2 息肉状脉络膜血管病变的中医治疗

在中医学领域中PCV属于“视瞻昏渺”范畴，出自《审视瑶涵》，在《目经大成》称“视惑”。结合患者既往有头晕、倦怠乏力、面白，并结合患者舌脉可知，患者为气虚两虚、瘀血阻滞，本病以虚为主，因虚致实，病性为本虚标实、虚实夹杂。虚则见于脾肾，饮食劳倦，脾胃失养，气血生化不足，头晕，倦怠乏力目失所养。实为痰、湿、瘀。肝失疏泄，肝气乘脾，脾失健运，气机阻滞，血行不畅。气血失和，以致痰瘀互结，气血运行不畅。

本例患者因虚致实，故以补虚为主，辅以祛实。治以补益气血，益肝明目，活血通络。拟“杞菊地黄丸”为主方进行加减，方中熟地黄滋阴补肾，养血补肝为君药。气能化阴，以山药补益脾胃，脾胃乃后天之本，为气血生化之源，脾胃健则气血充，并能助熟地黄滋补阴血。山茱萸补肝肾，固先天之本，固涩精气，共为臣药。茯苓渗湿健脾，助山药补气健脾益肾，使山药固脾不恋湿。丹皮既能清阴虚而致的虚热，又能牵制山茱萸之温而不助热。方中三补三泄，补而不腻，使滋补药更好地发挥作用。枸杞首载于《神农本草经》，归肝肾经，具有滋补肝肾、益精血、明目的功效。菊花归肝经，具有清肝明目的作用。太子参、黄芪归肺脾经，补气健脾。陈皮具有理气健脾的功效。脾为后天之本，脾健水谷精微得以运化，气血生化有源。丹参归心肝经，具有活血祛瘀的作用，加用赤芍增强活血作用，从而达到改善眼底血运情况、促进渗出液体吸收、保护视功能的作用。青葙子及密蒙花均归为肝经，具有清肝明目退翳的功能，以达到提高视力的效果。小胡麻具有与益母草类似的活血调经的功效，亦能清肝明目，治疗目暗不明。故本方加用小胡麻助活血之品丹参及赤芍改善眼底病变，同时增加明目的功效。川石斛不仅能养阴，而且还能滋阴清虚热。菟丝子归肝、脾、肾经，与山茱萸一起，共奏补肾固精的作用，同时菟丝子也有明目的效果。猪苓具有渗湿利水的作用，滋阴而不腻，同时以助渗出液的吸收。全方共奏益肝明目、活血通络的功效。同时杞菊地黄丸对糖尿病视网膜病治疗同样安全可靠，具有良好的疗效[19]。

PCV的诊断较为复杂，且容易误诊，对视功能产生严重的影响，甚至可以致盲，故早期诊断PCV并选择正确的治疗方法非常重要。在治疗方面，除了西医治疗，辅以中医理论，应用中医辨证论治，中西医相结合，并继承创新，可以更好地发挥和体现中医在PCV中的治疗优势。

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