我国中医医院临床路径管理应用现状

吕镜如　阮崧　刘晓星

[摘要] 本文阐述了临床路径和中医临床路径的基本概念、临床路径管理模式实施的意义以及中医医院开展该项工作的政策背景，对我国中医医院中医临床路径管理工作的开展情况及相关配套措施实施现状进行了分析，并提出了中医临床路径管理工作目前存在的主要问题及相关改进建议。分析结果显示，我国中医临床路径的推进工作呈现快速发展态势，部分地区配套改革措施开展良好，有效控制了医疗费用的不合理增长，但仍存在中医特色不能完全凸显、信息化建设不均衡、支付方式改革激励不足以及评价体系不完善等问题。挖掘中医古籍宝贵经验、开展中西医协同合作、重视和支持资源薄弱地区的信息系统建设、促进符合中医特色的支付方式改革以及制定相对完善的评价体系等是改善现状的有效措施。

[关键词] 中医；临床路径；医院管理；应用现状

[中图分类号] R197.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0159-04

Analysis of the status of clinical pathway management in traditional Chinese medicine hospitals in China

LYU Jingru1，2 RUAN Song3 LIU Xiaoxing3 SUN Xiaojie1，2

1.School of Health Care Management， Shandong University， Shandong Province， Ji′nan 250012， China； 2.NHC Key Laboratory of Health Economics and Policy Research， Shandong University， Shandong Province， Ji′nan 250012， China； 3.Department of Finance， the Affiliated Hospital of Shandong University of TCM， Shandong Province， Ji′nan 250011， China

[Abstract] This article elaborates the concepts of clinical pathway and clinical pathway of traditional Chinese medicine， the implementation significance of clinical pathway management and the policy background of its implementation in traditional Chinese medicine hospitals. The main part of this paper is made up of the current status of clinical pathway management and its supporting measures. Meanwhile， it also points out main problems existed and relative recommendations for further improvement. The results showed that the development of clinical pathway of traditional Chinese medicine is very fast， and it is well supported by many measures in some hospitals which contributes to the control of hospitalization expenditure and the improvement of health care quality. However， the lack of high quality clinical pathway， unbalanced information system construction， less motivation given by payment method and imperfect evaluation standard still limit the development of clinical pathway of traditional Chinese medicine. This status could be improved by studying traditional Chinese medicine experience hard， supporting information system construction of poor area， accelerating payment reform and standardizing evaluation system.

[Key words] Traditional Chinese medicine； Clinical pathway； Hospital administration； Current status

臨床路径[1]是指一系列系统的多学科协作诊疗计划，应至少具备以下四项标准中的三项：①本土化循证医学证据；②以计划的形式细化诊疗过程的每个步骤；③方案中各程序有基于时间或特定标准的进展计划；④目的在于标准化提供的卫生服务。中医临床路径是针对中医某一疾病建立的标准化诊疗方案，得益于临床路径和传统医学的结合，具有鲜明的中医特色，还可扩展至中西医结合领域[2-3]。

1 我国临床路径的发展历史

在政策环境不变的情况下，预计到2020年，我国医疗费用将保持12.08%～18.16%的增速，明显高于社会经济发展速度。长此以往，“看病贵”等社会问题将更加突出。医方诱导需求是医疗费用增长的主要原因之一，这种医患信息不对等造成了医疗行为的扭曲和不合理医疗费用的增长[4]。临床路径可以在保证服务质量的基础上规范诊疗行为，减少过度医疗现象，从而控制费用不合理增长。因此，临床路径的推广成为了必然。

20世纪90年代，临床路径被正式引入我国。新医改以来，传统中医药事业振兴逐步得到重视，也推动了中医临床路径的发展。2010～2012年，在国家中医药管理局发布的《中医临床路径管理试点工作方案》指导下，首批22个专业95个病种和第二批24个专业105个病种的中医临床路径在试点中医院陆续实施，为中医诊疗行为的标准化打下了基础。2013年，国家中医药管理局又发文要求各家医院应定期对中医临床路径实施情况进行评价。迄今为止，国家中医药管理局制订并发布的中医临床路径已超过300个。

2 中医医院临床路径应用现状及存在问题

2.1 中医临床路径应用现状

2.1.1 中医临床路径发展沿革 2002年，广东省中医院本着“能中不西，先中后西，中西并重”的原则，针对中医优势病种建立了中医临床路径，并通过临床实践证实了中医临床路径在缩短住院时间、降低住院费用方面的重要作用。2007年，该院承接国家中医药管理局行业专项，针对7个病种开展了制订临床路径的方法学研究[5]。2010年，扬州市中医院首批推出单纯性胸腰椎骨折、肛裂、乳痈、暴聋4个病种的中医临床路径，并提出要2年内全面实施国家中医药管理局制定的中医临床路径[6]。2012年，吉林省农安、延吉、镇赉和乾安四个县市在中医医疗机构中积极推进22个专业95个病种的中医临床路径管理试点[7]。同年，黑龙江省鹤岗市中医院实施了中风、项痹等4个病种的中医临床路径。2013年，安徽省中医院对不同病种制订了具有中医特色的临床路径模板，并成功将临床路径系统和结构化电子病历系统进行了对接[8]。2014年，天津市规定中医院每个开设病房的科室应有不少于2个病种开展中医临床路径管理，或每个中医院不少于30个。同年，在国家第一批311个县级公立医院改革试点县中，有82.8%的中医院开展了中医临床路径管理工作。

2.1.2 中医临床路径管理信息化建设现状 近十几年来，中医医院信息化建设取得了长足进步，从简单的经济管理系统发展为集管理和临床为一体的医院信息系统，为现代化医院管理打下了基础[9]。2013年，江苏省仪征市中医院实现了电子化临床路径管理，成功将27个病种的临床路径嵌入电子病历信息系统中，对提高医疗质量和控制医疗费用起到了积极作用[10]。2014年，福建省中医药大学附属人民医院建成了包含50多个应用子系统的医院信息系统，其中包括电子病历、临床路径等系统。截至2016年，重庆市二、三级中医院中通过信息化开展临床路径管理的比例占到30.2%，此举有效缩短了平均住院日，提高了医院运营效率[11]。此外，中央财政投入1.9亿专项资金对本项目进行支持，是迄今为止支持力度最大的一次，表明国家对于做好中医药信息化建设的决心。

2.1.3 中医临床路径管理配套医保支付改革现状 中医优势病种的医保支付改革试点工作在多地展开，使病种费用得到了有效控制，从侧面促进了临床路径管理工作的开展。2013年，河南省以本区域同级别医院的均次费用标准核定预付总额，选择一批中医优势病种进入按病种付费范围。2013～2015年，山东省先后开展了第一批（7个）和第二批（6个）中医优势病种临床路径管理和收费方式改革，成功将改革范围扩大至全省[12]。2016年，安徽省卫计委和省中医药管理局对40个县域医疗共同体试点县级中医院进行10个中医优势病种的支付方式改革试点。2017年，河北省中医药管理局等单位以河北省中医院、保定市第一中医院、馆陶县中医院等6家医院为试点，对桡骨远端骨折、锁骨骨折等7个中医优势病种进行了单病种付费改革試点[13]。

2.1.4 中医临床路径评价研究现状 目前，评价多集中于临床路径实施效果和全过程评价两方面，其中对实施效果的评价较多。王维琼等[14]使用成本-效果分析法对出血性中风中医临床路径进行了卫生经济学评价，发现临床路径能有效缩短住院时间、降低住院费用、促进患者神经功能恢复。高飞等[15]回顾性分析了某中医院痔病中医临床路径实施效果，发现路径组患者的总费用、手术等待时间、住院总天数均少于对照组，且痊愈率和满意度均优于对照组。

然而，对临床路径管理工作全过程的评价，即从路径设计、实施控制、评估反馈三方面进行的评价，较为少见。陈志明[16]在对某中医院临床路径管理评价的研究中就从实施过程和效果两个维度构建了评价体系，还加入了中医特色指标，由此发现路径管理环节设计的不合理之处并据此提出改进建议。

2.2 中医临床路径应用现存问题

2.2.1 中医临床路径管理工作尚不成熟。目前已开发出路径的多为中医优势病种，且治疗方案相对成熟、变异小。另外，许多中医疗法在路径中实质上是作为西医疗法的辅助手段，这无法充分发挥中医药的特色和优势。

从治疗理念上来说，中医辨证论治强调原则性和灵活性的高度协调，体现了个体化治疗的理念[17]；而临床路径则是基于循证医学证据提供的决策支持，追求治疗方案的标准化和最优化。在某种程度上二者的确存在矛盾；但从整体观念上来讲，它们都以改善患者生命质量、促进健康为目的。虽方法不同，但殊途同归。因此，通过中医临床路径整合二者优势，兼顾个体差异和诊疗方案最优化，从而达到卫生服务质量改善的目标是可行的，但也存在一定难度。这也是造成中医临床路径发展缓慢的主要原因。

2.2.2 信息化建设地区和个体差异明显、系统功能有限 总体而言，发达地区医院信息化建设率高于欠发达地区[9]，级别高者高于级别低者[18]。张越等[18]在对1283家中医院调查后发现，临床信息系统建设率低于管理信息系统，且医生工作站等临床信息系统建设率仅65%。安徽省中医院[19]、山东省中医院已建成涵盖临床和管理的信息系统，但中医临床路径管理仍然只能通过纸质表单来完成。此外，信息系统内中医和西医诊断编码多数无法实现对应[20]，也导致临床工作难度增加和效率降低。不完善的信息系统无法对路径实施进行有效监控，有限的数据指标使质量管理工作举步维艰，限制了中医临床路径的广泛开展。

2.2.3 医保支付方式改革处于试点阶段，现有方式不利于临床路径的推广 目前我国以按项目付费方式为主，即提供的服务项目越多，医院经济效益越好。这势必会对致力于降低卫生费用的临床路径管理工作产生消极影响。中药的药品加成并未取消，按项目付费依然可能导致医方诱导需求，从而加大中医临床路径的推进阻力。此外，单病种付费等方式的费用标准主要依据西医临床路径设计，多应用于住院患者，对中医院“大门诊小病房”的特色欠考虑[21]。单病种付费的确对中医院住院费用的降低起到了积极作用[22-23]，但无法排除医院为此将某些服务转移至门诊进行的可能[24]。

2.2.4 缺乏统一的中医临床路径评价体系 临床路径的评价大多针对单中心、单病种、小样本进行[25-26]，且多集中于实施后的经济效益和社会效益，即实施效果上[2]；而针对路径自身特性的评价相对较少，忽视了路径本身的科学性以及实施过程中的管理控制等[27]。国内中医临床路径评价的研究刚起步，仅关注其单中心、单病种的实施效果太过于片面，不能全面客观地体现中医临床路径取得的成果，甚至有可能使其研究局限于对实施效果的追求，从而误入歧途。

3 改进建议

3.1 充分发挥中医药特色和优势，高度重视中医临床路径的研发和推广

对中医医院来说，中医药是立身之本。因此，对中医药的传承创新是中医医院发展的必要条件，中医临床路径则为此提供了一个契机。应组织专家对中医典籍中的研究成果进行提炼，并通过实践验证完善进而形成中医临床路径，这是中医临床路径发展的关键；除了通过中西医结合的方式实现中西医优势互补、协同攻关，更重要的是应进一步探索如何在中医优势病种的治疗中充分发挥中医的主导作用；还应当加强中医医院重点专科建设，并提供技术、资金和政策支持来提高医院实施临床路径的积极性。

3.2 进一步完善中医药信息化建设，尽快实现系统功能优化和信息共享

完善的临床路径信息系统可以对临床路径实施情况进行全面监控，为医院质量管理工作提供技术支撑，有利于医院服务质量的持续改进。因此，在推广临床路径的同时，医院应当结合本院情况尽早建设完备的信息系统，包括电子临床路径表单的设计和完善、中西医诊断编码的对接和持续维护等。而相对于大型中医医院来说，规模相对较小、资金技术都相对匮乏的基层中医医院则需要更多支持，也应当是卫生部门扶持的重点。

3.3 鼓励探索适合中医临床路径的医保支付政策，加快推动支付方式改革

临床路径的主要目的是控制卫生费用的不合理增长，而按项目付费对卫生服务提供者的激励方向恰与此相反。因此，要真正落实临床路径管理就必须与医保部门合作，因地制宜地进行支付方式改革。例如，在基层中医院可探索实行按人头付费，既契合中医治未病的理念，又能充分发挥基层医疗机构的作用，对患者的健康管理和疾病康复起到积极作用；在中医院门诊服务推进按服务单元付费、按病种付费等方式，促进门诊服务的规范化[21]。只有找到适合中医特色的支付方式，才能提高医院的积极性，进而达到合理控费的目的。

3.4 从实施效果和自身特性两方面建立中医临床路径管理指标评价体系

应分别从路径研发、实施过程和实施效果等环节对临床路径进行监督评价。对于路径研发，应充分考虑临床路径制定的循证医学证据是否科学合理、临床路径是否可行等；在路径实施过程中，对医务人员的协作能力、对临床路径的认知、实施过程中的监控，甚至医保支付政策、信息系统可及性等都应进行评估；对于实施效果的评估，则应将路径完成率、变异率、病种入径率等经济效益之外的指标纳入评价体系[27-28]。此外，作为中医院立院之本，中医特色指标也应进入评价体系中，以便于中医诊疗质量的持续改进和规范化。

4 小结

综上所述，不管是从振兴传统医学还是从节约卫生资源的角度来讲，中医临床路径作为中医医院核心竞争力重要组成部分起到了重要作用。但现阶段中医临床路径管理工作还不系统、不成熟，尤其是在政策激励及评价监督方面还存在许多问题。因此，改革医保支付方式提高临床路径入组率，提高信息化水平和构建评价体系保证临床路径管理工作的质量和效率，才能真正推动中医临床路径的落地，充分发挥其对医疗质量的提高和卫生费用的控制作用，从而进一步推动医疗卫生体制改革的深化，促进中医药事业的发展进步。

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（收稿日期：2018-03-25 本文编辑：苏 畅）