预见性护理在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用效果

周玲 李威 孙炎烽

[摘要]目的 探讨预见性护理在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用效果。方法 选取2017年4月～2018年3月我院神经科收治的76例脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象，根据患者入院时间不同将其分为对照组和观察组，每组各38例。对照组患者采取常规护理方法，观察组患者采取预见性护理方法。比较两组患者的口腔菌落计数、误吸发生率、吸入性肺炎发生率、住院时间及护理满意度。结果 观察组患者护理1、2周后的口腔菌落计数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的吸入性肺炎发生率低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对脑卒中后吞咽功能障碍患者进行预见性护理，可有效降低患者吸入性肺炎的发生率，效果显著。

[关键词]脑卒中；吞咽功能障碍；吸入性肺炎；预见性护理

[中图分类号] R473.5 [文獻标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（b）-0176-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of predictive nursing in patients with dysphagia after stroke. Methods A total of 76 patients with dysphagia after stroke who accepted treatment in the neurology department of our hospital from April 2017 to March 2018 were selected as the research objects. According to the different admission time， they were divided into the control group and the observation group， with 38 cases in each group. The patients in the control group were treated with conventional nursing care， and the patients in the observation group were treated with predictive nursing care. The oral colony counts， the incidence of aspiration， the incidence of inhalation pneumonia， the length of hospital stay， and the satisfaction of care were compared between the two groups. Results The oral colony counts after 1 and 2 weeks of care in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of aspiration pneumonia in the observation group was lower than that in the control group， the hospital stay was shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of predictive nursing in patients with dysphagia after stroke can effectively reduce the incidence of aspiration pneumonia， with significant effect.

[Key words] Cerebral apoplexy； Dysphagia； Aspiration pneumonia； Predictive nursing

脑卒中是一种脑血液循环障碍性疾病，由于患病部位位于患者脑部，因此发病后可引起大脑负责支配吞咽功能的神经受到不同程度的损伤，患者临床表现为口腔和咽喉部等无法完成正常的吞咽动作，从而并发吞咽功能障碍[1-3]。脑卒中后吞咽功能障碍具有较高的发病率，临床资料显示，其发病率高达45%左右[4]。虽然吞咽功能障碍不会直接危及患者生命，但患者咀嚼和吞咽困难，增加了食物残渣和唾液等进入气道的发生率，此时，若细菌随其而入，可进一步引发吸入性肺炎的发生。吸入性肺炎与吞咽功能障碍比较，对健康的威胁更为巨大，轻则使患者肺部出现损伤，重则可直接危及生命。为了有效预防患者吸入性肺炎的发生，我院神经科根据以往的护理工作经验，提出了预见性护理的方法。本研究选取我院神经科收治的76例脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象，旨在探讨预见性护理在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年4月～2018年3月我院神经科收治的76例脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象。纳入标准：①符合1995年第4届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[5]；②经MRI或头颅CT证实者；③伴有不同程度的吞咽功能障碍者。排除标准：①既往吞咽功能异常患者；②慢性呼吸道疾病或肺炎患者；③精神类疾病患者等。根据患者入院时间不同将其分为对照组（单号）和观察组（双号），每组各38例。对照组中，男22例，女16例；年龄53～77岁，平均（66.35±4.82）岁。观察组中，男23例，女15例；年龄55～79岁，平均（67.03±5.11）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2方法

对照组患者行常规护理，如心理护理、冷热刺激，指导患者进行唇部、舌部和脸部运动训练等。观察组患者进行預见性护理，具体护理流程如下。①入院宣教：护士向患者介绍医护人员和病房的基本情况，消除患者的陌生感。②健康教育：以患者家庭为单位，对患者及其家属共同开展脑卒中相关的医学知识教育，同时对预见性护理所涉及的护理环节进行简单讲解[6]。③口腔预见性护理：护士核实患者是否佩戴假牙。若患者佩戴假牙，则要求患者每餐后取出假牙并清洗干净；对于未佩戴假牙的患者，要求患者餐后漱口，然后用棉签擦拭口腔，以保证口腔卫生。每日检查患者口腔黏膜是否有溃疡的情况[7-9]。④鼻饲预见性护理：对于鼻饲患者，餐前15 min禁止翻身和做吸痰等处置。鼻饲时，首先对患者的管喂量进行调整，即将原来每餐350～400 ml调整至200～300 ml；管喂速由20 min增加至45 min。由于患者每餐量有所减少，为了保证患者正常的营养摄入，增加鼻饲频次，由每日3～4餐增加至5～6餐。餐后1 h内，要求患者保持半卧位。平均每2周为患者更换1次胃管[10]。⑤排痰护理：在患者进食后2 h，协助患者保持坐位，护士手指并拢呈弓形，按着由上至下，由外至内的顺序，叩击患者背部，叩击频率为40～50次/min[11-12]，同时指导患者用力咳嗽。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的口腔菌落计数、误吸发生率、吸入性肺炎发生率、住院时间及护理满意度。使用咽拭子取患者口腔分泌物进行涂片培养，计算细菌菌落数量。护理满意度以我科自制的护理满意度量进行评分，量表由心理护理、疾病护理、康复护理和生活护理4部分组成，每项满分10分，患者评分分值越高，表示患者越满意。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者口腔菌落计数的比较

两组患者护理前的口腔菌落计数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者护理1、2周后的口腔菌落计数均低于护理前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者护理1、2周后的口腔菌落计数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者误吸及吸入性肺炎发生率的比较

观察组患者的误吸发生率[15.79%（6/38）]与对照组[31.58%（12/38）]比较，差异无统计学意义（χ2=2.621，P=0.105）；观察组患者的吸入性肺炎发生率为2.63%（1/38），低于对照组的15.79%（6/38），差异有统计学意义（χ2=3.934，P=0.047）。

2.3两组患者住院时间的比较

观察组患者的住院时间为（23.12±3.21）d，短于对照组的（27.22±4.02）d，差异有统计学意义（t=2.221，P=0.022）。

2.4两组患者护理满意度评分的比较

观察组患者的心理护理、疾病护理、康复护理及生活护理满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

脑卒中后吞咽功能障碍，是脑卒中最为常见的一种合并症。其致病原因为患者突发脑卒中后，可引起大脑负责支配吞咽功能的神经受到不同程度的损伤，致使口腔和咽喉部等无法完成正常的吞咽动作，从而导致咀嚼和吞咽困难，增加了食物或唾液进入气道的发生率[13]。而一旦细菌随其而入，则可能引发吸入性肺炎，严重者可由此出现呼吸衰竭，甚至危及生命。

为了有效预防患者吸入性肺炎的发生，我院神经科融入预见性护理的方法，对现有护理工作进行优化。所谓预见性护理，是指护士对患者现有病情进行准确评估，对可能出现的情况加以预判，然后根据以上分析结果，制定出相应的护理措施避免该情况的发生[14]。根据相关临床医学实践证明，预见性护理对危重患者尤为适用。危重患者具有以下几个特点，如病情危重且变化快、侵入性操作较多和营养状况差等。对于脑卒中后吞咽功能障碍患者来说，其显然完全符合危重患者的特点，因此适宜采取预见性护理的方法进行护理干预。

我院在实施预见性护理的过程中，为了达到更好的护理效果，在开展预见性护理服务前，首先对患者开展入院宣教和健康教育，其主要目的是为了拉近患者与护士的距离，也便于后续护理环节的开展。在口腔预见性护理方面，俗话说病从口入，吸入性肺炎更是如此，各种致病的微生物最初都是来源于口咽部，而患者及家属却恰恰忽视口腔的清洁工作，造成细菌在口腔内的定植和繁殖。当患者出现误吸时，多种致病细菌会随食物或唾液进入肺部，为吸入性肺炎的发生带来隐患。因此，将口腔预见性护理作为本次护理工作的重要组成部分，从致病的源头进行预防和处置。在鼻饲预见性护理方面，脑卒中吞咽功能障碍患者常采取鼻饲的方法进行肠内营养干预。随着鼻饲时间的延长，患者较容易出现呕吐和恶心等不良反应，增加了胃内食物反流入呼吸道的风险。从降低管喂量和调整管喂速的角度入手，可以有效起到一定的预防效果。在咳痰排痰方面，卢彩霞[15]曾根据脑卒中患者是否发生吸入性肺炎的情况，将患者分为肺炎组和非肺炎组，非肺炎组患者的咳嗽无力发生率为7.33%，低于肺炎组的25.81%，由此可见咳嗽无力是导致脑卒中患者发生吸入性肺炎的高危因素之一。因此针对患者可能出现排痰无力的情况，按着由上至下，由外至内的顺序，叩击患者背部，可以协助患者痰液排出体外。

本研究结果提示，观察组患者护理1、2周后的口腔菌落计数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的吸入性肺炎发生率低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，预见性护理应用于脑卒中吞咽功能障碍患者中，虽然误吸发生率改善情况并不明显，但患者的口腔菌落计数明显降低，吸入性肺炎的发生率明显降低，住院时间更短，同时也有效提高了患者对护士护理工作的满意度，取得了预想的护理效果。

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（收稿日期：2018-05-30 本文编辑：任秀兰）