高渗盐水对大面积脑梗死并颅内高压患者电解质和渗透压的影响

黄运强 杨少明 杨桂平

[摘要]目的 分析高渗盐水对大面积脑梗死并颅内高压患者电解质和渗透压的影响。方法 选择广东省河源市人民医院神经内科2016年1月～2018年1月收治的80例大面积脑梗死并伴有颅内高压患者作为观察对象，采用随机数字表法将患者分为观察组（40例）和对照组（40例）。对照组给予20%甘露醇降压治疗，观察组给予3%的高渗盐水进行降压治疗。比较两组治疗前、治疗后30.0 min、治疗后1.5 h、治疗后3.0 h的电解质（K+浓度、Na+浓度）和血浆渗透压变化情况。结果 观察组治疗后30.0 min、1.5 h、3.0 h的颅内压低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后30.0 min、1.5 h的血钠浓度高于对照组（P<0.05），但两组治疗后3.0 h的血钠浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后不同时间段的血钾浓度比較，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后30.0 min的渗透压明显低对照组（P<0.05），但两组治疗后1.5 h、3.0 h的渗透压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 大面积脑梗死并颅内高压患者应用3%高渗盐水可在短时间内快速改善患者的电解质和渗透压情况，达到降压效果。

[关键词]脑梗死；颅内高压；高渗盐水；电解质；渗透压

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（b）-0016-04

[Abstract] Objective To analyze the influence of hypertonic saline on electrolytes and osmotic pressure in patients with massive cerebral infarction and intracranial hypertension. Methods A total of 80 cases of patients with massive cerebral infarction complicated with intracranial hypertension from January 2016 to January 2018 in Department of Neurology of Heyuan People′s Hospital were selected for the study and were divided into the observation group （n=40） and the control group （n=40） according to the random number table method. The control group was given 20% Mannitol for antihypertensive treatment， and the observation group was given 3% concentration of hypertonic saline for antihypertensive treatment. The changes of electrolytes （K+ concentration， Na+ concentration） and plasma osmotic pressure were compared between the two groups before administration and after 30.0 min， 1.5 h and 3.0 h of administration. Results The intracranial pressure in the observation group was lower than that in the control group at 30.0 min， 1.5 h and 3.0 h after treatment， with significant difference （P<0.05）. The serum Na+ concentration at 30.0 min and 1.5 h after treatment in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the serum Na+ concentration between the two groups at 3.0 h after treatment （P>0.05）， and there was no significant difference in serum K+ concentration between the two groups at different time points after treatment （P>0.05）. The osmotic pressure in the observation group was significantly lower than that in the control group at 30.0 min after treatment （P<0.05）， but there was no significant difference in the osmotic pressure between the two groups at 1.5 h and 3.0 h after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of adverse reactions between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion Hypertonic saline can improve the electrolytes and osmotic pressure of patients with massive cerebral infarction and intracranial hypertension in a short time， thus achieving the antihypertensive effects.

[Key words] Cerebral infarction； Intracranial hypertension； Hypertonic saline； Electrolytes； Osmotic pressure

大面积脑梗死属于神经内科重症疾病的一种，且常伴有颅内高压，这极大地影响了患者神经功能的恢复，严重时可直接导致患者死亡[1-2]。目前临床上多以甘露醇治疗伴有颅内高压的大面积脑梗死患者，但有报道称甘露醇有可能导致患者出现急性肾衰竭的情况[3]。3%高渗盐水是将30 ml的10%浓钠液和100 ml的生理盐水混合而成，其主要是通过改变患者血浆电解质中钠离子的浓度，从而达到降低血液渗透压的目的[4-5]。有研究显示，3%浓度高渗盐水对降低患者颅内压有显著效果且安全有效[6-8]。本研究选取我院收治的大面积脑梗死并颅内高压患者作为研究对象，分别静脉推注3%高渗盐水和20%甘露醇，观察患者血清电解质中血钠、血钾的变化情况和颅内渗透压的变化情况，探讨其作用机制，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择广东省河源市人民医院神经内科2016年1月～2018年1月收治的80例患者大面积脑梗死并颅内高压患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中，男23例，女17例；年龄20～54岁，平均（36.26±3.23）岁；患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3～10分，平均（4.61±1.23）分。对照组中，男性23例，女性17例，年龄21～55岁，平均（36.46±3.37）岁；患者的GCS评分为3～10分，平均（4.32±1.56）分。所有患者均在外伤后6 h内入院治疗。纳入标准：①所有患者均无妊娠现象；②所有患者均无严重的肢体外伤；③所有患者均无先天性凝血功能障碍，入院后未服用抗凝药物；④颅内压均>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且持续时间达到5 min以上；⑤本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肺、肾等脏器严重功能不全的患者；②有严重的肢体躯体合并伤的患者；③入院治疗前曾使用高渗性脱水剂的患者；④合并水、电解质紊乱，中枢性高钠血症（Na+>155 mmol/L）的患者。两组患者的年龄、性别、伤重情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入院后，对照组和观察组均保持去枕平卧位，平稳移动，防止头部剧烈震荡，使用细吸痰管对患者进行吸痰，维持供氧并严密观察患者的各项生命体征，包括患者的平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）变化，当患者出现颅内高压症状（即颅内压>20 mmHg，且持续时间>5 min）时，对照组给予20%甘露醇（济南益民制药有限公司，国药准字 H20023364）进行静脉滴注，首剂0.75 g/kg；如患者出现颅内压反跳现象，对照组患者则给予后续每2小时给药0.25 g/kg，直到血浆渗透压超过310 mOsm/L时停止。观察组给予3%高渗盐水（武汉生物制品研究所有限责任公司，国药准字 S10850007）静脉推注，剂量4.5 ml/kg；如患者出现颅内压反跳现象，观察组再次给予3%高渗盐水4.5 ml/kg治疗，至血钠≥160 mmol/L时停止。两组首次用药均要求在30 min内完成。

1.3观察指标

①使用MICROSR颅内压传导仪（美国强生公司）和数字式颅内压监测仪，在持续有创颅内压监测和多参数监测仪监测下，记录两组患者治疗前和治疗后30.0 min、1.5 h、3.0 h颅内压的变化情况与给药时间的关系；②定时抽取患者血液进行分析，严密监测患者治疗前，治疗后30.0 min、1.5 h、3.0 h血浆电解质成分中血清钾离子、钠离子浓度的变化情况；③使用全自动冰点渗透压计（上海医大仪器有限公司）严密监测患者治疗前，治疗后30.0 min、1.5 h、3.0 h血浆渗透压的数值；④观察两组研究对象用药后的不良反应（高血钠、電解质紊乱、组织水肿）发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后颅内压变化情况的比较

两组治疗前的颅内压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后30.0 min、1.5 h和3.0 h时的颅内压明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后30.0 min、1.5 h、3.0 h的颅内压低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组治疗前后电解质变化情况的比较

两组治疗前的血钠、血钾浓度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗30.0 min、1.5 h和3.0 h时的血钠浓度明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组30.0 min、1.5 h的血钠浓度高于对照组（P<0.05），但两组治疗3.0 h的血钠浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后不同时间段的血钾浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组治疗前后渗透压的比较

两组治疗前的渗透压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后30.0 min、1.5 h和3.0 h时的渗透压明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后30.0 min的渗透压明显低于对照组（P<0.05），但两组治疗后1.5 h、3.0 h的渗透压比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4两组治疗后不良反应情况的比较

两组治疗后的不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

大面积脑梗死时常伴有严重的颅内高压症状，医学上通常采用去骨瓣手术治疗，通过手术方式来改变大脑容积，使得颅内高压迅速有效地降低，但因手术后弥漫性脑肿胀和脑水腫的原因会导致颅内压再次升高，不及时处理将对患者神经功能的恢复产生不利影响[9-10]。目前，临床上主要使用甘露醇作为首选降颅内压的高渗性脱水药物，通过升高血浆渗透压来缓解脑水肿，减小脑内容积从而达到降低颅内压的目的。但经大量临床证据证实，甘露醇具有一定的肾毒性和比较强的利尿作用，长时间反复用药有可能导致患者出现急性肾功能衰竭、电解质紊乱、反跳性脑水肿等严重不良反应[11-13]，因此，临床上急需找到一种全新的、安全又有效的降低颅内压的药物。

3%高渗盐水治疗大面积脑梗死患者常发的颅内高压作用机制是：①钠离子并不能穿过完整的血-脑脊液屏障，滴注高渗盐水后将使细胞膜内外两侧形成不同的浓度梯度，加速组织间液和脑细胞水向毛细血管内移动，从而缓解脑水肿和降低颅内压[14]；②静脉推注高渗盐水可升高MAP，缓解毛细血管内皮细胞的水肿，扩大毛细血管内径以降低血流阻力，增大脑中血液流量来改善脑细胞灌注[15-16]。常用的高渗盐水有1.8%、3.0%、7.5%、10.0%、23.4%等不同浓度，其中3.0%高渗盐水的渗透压为1026 mOsm/L，与20%甘露醇的渗透压1100 mOsm/L最为接近[17]，所以，笔者选择了3%高渗盐水与20%甘露醇做对照研究。

本研究结果显示，3%高渗盐水与20%甘露醇均可使颅内压下降，治疗3.0 h后下降幅度效果相同，无明显差别。但3%高渗盐水起效更为快速，30 min内即可使颅内压显著下降，持续降颅内压的时间更长久，达近3 h，较20%甘露醇降低颅内压效果更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。高嵘等[18]的研究显示，3%高渗盐水与20%甘露醇相比，在降低颅内压的效果上更为快速和持久，但连续输注高渗盐水后会引起血钠在短时间内迅速升高，在血钠浓度过高（>160 mmol/L）时，患者有可能出现肺水肿和充血性心力衰竭等情况，严重时甚至危及生命。故当患者需要连续注射高渗盐水时，医护人员需随时监测患者血液中的钠离子浓度，务必将其控制在145～155 mmol/L范围内，而当血液中钠离子浓度>155 mmol/L时，停止使用高渗盐水，主张使用低钠盐水，用来保持合适的血钠浓度，维持血浆渗透压。

综上所述，大面积脑梗死并颅内高压患者在使用3%高渗盐水作为降低颅内压药物后，可在治疗后30 min左右降低颅内压；然而，因钠离子不能穿过完整的大脑屏障，3%高渗盐水降压会造成血钠浓度上升，临床应注意密切关注患者血钠水平变化，预防高血钠发生。不足之处：本研究只探讨了患者在使用3%高渗盐水和20%甘露醇作为将颅内压药物3 h内患者的电解质和渗透压的变化，后续可研究这两种药物在降低颅内高压的长远作用。

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（收稿日期：2018-05-11 本文编辑：祁海文）