糖尿病视网膜病变的危险因素筛查和预防干预

王鹂

[摘要] 预防和控制糖尿病视网膜病变的关键在于做好筛查和早期防治工作。糖尿病病程、血糖控制不佳、高血压、高血脂、缺乏体育运动、蛋白尿等为糖尿病视网膜病变的主要危险因素，应根据糖尿病类型以不同的方法进行相关项目的筛查，及时评估患者是否存在视网膜病变及其发生风险，从而采取控制血糖、控制血压、控制血脂、合理饮食、适当体育锻炼、根据病变性质选定治疗方案等针对性疾病预防和干预措施，减少视网膜病变的发病率、致盲率和死亡率水平。

[关键词] 糖尿病视网膜病变；危险因素；筛查；预防；干预

[中图分类号] R587.2；R774.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）08（b）-0181-02

视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，预后较差，为成人失明的首要原因，是眼科三大致盲眼病之一。根据视网膜是否出现新生血管，可将糖尿病视网膜病变分为非增殖性（NPDR）和增殖性（PDR）两种不同的类型。此类患者早期出现微血管瘤和出血之临床表现，随着病情发展视网膜可见毛细血管无灌注、出血量增加、棉絮斑以及异常微血管等临床表现。如果毛细血管持续无灌注，视网膜血管可产生闭塞和异常增殖之病理改变，可见视盘或视网膜新生血管。若仍未得到积极干预治疗，新生血管破裂形成的疤痕组织可收缩牵拉视网膜脱离而致盲。筛查无症状糖尿病患者人群可及时评估是否存在视网膜病变及其发生风险，从而采取有效的疾病预防和干预措施，减少视网膜病变的发病率、致盲率和死亡率水平，现报道如下。

1 危险因素

糖尿病病程、血糖控制不佳、高血压、高血脂、缺乏体育运动、蛋白尿等为糖尿病视网膜病变的主要危险因素。

1.1 糖尿病病程

糖尿病病史10年左右的患者中，糖尿病视网膜病变的发病率为50%以上；糖尿病发病10年后，60%的患者出现糖尿病视网膜病变；15年后高达80%；超过20年，发病率几乎为100%。糖尿病病程8年者发生糖尿病视网膜病变的风险是糖尿病病程小于8年者的3倍。

1.2 血糖控制不佳

长期血糖控制不佳是糖尿病视网膜病变的危险因素，餐后高血糖和空腹血糖波动均是独立危险因素。长期高血糖可损伤氧化酶、形成微血栓、白细胞郁积、活化细胞粘附分子和细胞因子，进而提高缺氧调节的生长因子表达，产生细胞因子，促使形成视网膜新生血管，破坏视网膜内屏障，并在糖尿病性视网膜病变发生和发展中起着关键作用[1]。

1.3 高血压

高血压是糖尿病视网膜病变的重要危险因素。2型糖尿病伴高血壓人群糖尿病视网膜病变风险是不伴有高血压人群的2.47倍。

1.4 高脂血症

总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯升高与视网膜硬性渗出发生相关。

1.5 其他因素

缺乏体育运动、蛋白尿等。

2 筛查

2.1 筛查时机

Meta分析表明1年和2年的筛查频率研究结局差别不大，对低风险患者糖尿病视网膜病变筛查间隔超过1年是合理的[2]。Ⅰ型糖尿病患者眼底照片近30年随访分析结果表明，仅利用患者目前的视网膜病变状态和糖化血红蛋白水平评估增殖性糖尿病视网膜病变或具有临床意义的黄斑水肿是可能的[3]。中国2型糖尿病防治指南[4]推荐无糖尿病视网膜病变患者接受眼科筛查的频次为1次/1～2年，轻度非增殖期视网膜病变患者接受眼科筛查的频次为1次/年，中度非增殖期病变患者接受眼科筛查的频次为1次/3～6月；重度非增殖期病变患者接受眼科筛查的频次为1次/3月。糖尿病女性患者接受眼科筛查应在妊娠前或第一次产检、妊娠初3月和产后1年内进行。合并黄斑水肿患者接受眼科筛查频次为1次/3月。各种类型糖尿病患者接受眼科检查的首次筛查时间及其频次，见表1。

2.2 筛查项目

筛查项目包括糖尿病病程、血糖、血脂、血压、BMI、肾病和用药史等全身指标，视力、眼底检查等眼部指标。眼底检查的重点是判断是否存在微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、异常微血管、串珠静脉、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等异常改变。

2.3 筛查与诊断技术

视网膜病变的筛查和诊断主要靠临床症状结合眼科检查的结果。眼科一般检查包括视力检查、扩瞳后裂隙灯下三面镜或前置镜检查、直接或间接检眼镜检查等。应将眼底照相术作为糖尿病眼病的筛查手段，一旦确诊为2型糖尿病应尽快行眼底检查。2018年版ADA临床实践指南推荐视网膜照相为视网膜病变的重要筛查工具，同时还应做全面眼科检查。

眼底检查：一般在散瞳下完成，不适用于闭角型青光眼患者。该检查可观察较大范围眼底是否出现异常，能及早发现早期眼底病变，初步判断患者是否出现视网膜病变。

眼底照相检查：其优点是能记录眼病病变，便于专家诊断和病变随访比较。眼底照相包括散瞳和不散瞳等方法。通常采用散瞳眼底照相方法。非散瞳眼底照相目前仅用于糖尿病眼底病变的筛查。

眼底荧光血管造影检查：该方法可动态观察视网膜循环情况，特别是视网膜微循环出现的微血管瘤、出血、荧光渗漏点、无灌注区和新生血管等异常改变。眼底荧光血管造影是糖尿病视网膜病变诊断分期与激光治疗的重要依据，造影过程一般需要10～15 min。

光学相干断层扫描技术（OCT）：是一种新的光学诊断技术，在糖尿病性视网膜疾病，尤其是黄斑病变诊断中具有重要临床价值[5]，可作为糖尿病黄斑水肿的常规检查方法。

3 疾病预防与干预

3.1 预防措施

控制血糖是关键。血糖控制不佳，可逐渐加重糖尿病视网膜病变病情，视力水平逐渐降低。控制血糖在正常或接近正常范围（空腹7.0 mmol/L以下，非空腹10.0 mmol/L以下），能稳定眼底病变。

控制血压。糖尿病患者血压长期控制不佳，如持续高压可致视网膜发生异常病理变化，并促进病情的进一步发展。

控制血脂。糖尿病尤其是合并视网膜病变的患者多伴有高脂血症并可加重其程度，后者又可加重糖尿病视网膜病变患者的病情。

合理饮食。通过合理饮食应做到控制体质量在正常范围，限制钠盐的摄入水平，避免和降低高血压和动脉硬化的发生机会。

适当体育锻炼。适量适当强度的体育运动可改善心血管系统舒缩和其他系统的功能，发挥降体质量、降压、降血脂和降糖作用。运动形式散步、打太极拳、轻度的肢体活动等为主，不得进行剧烈运动，以免造成眼底血管破裂，促使视网膜病变发生或加重其病变程度。

定期检查。应根据糖尿病类型以不同的方法和规定时间、相应频次进行相关项目的筛查，及时评估患者是否存在视网膜病变及其发生风险，早发现、早诊断、早治疗糖尿病视网膜病变。

3.2 疾病干预

约有50%增殖前期糖尿病性视网膜病变患者在15个月内发展至增殖性糖尿病性视网膜病变，此期是激光光凝治疗的有利时机，可选择全视网膜光凝，防止新生血管生长。

对于高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者，传统的标准治疗、全视网膜激光光凝治疗可以降低致盲危险，促使病情好转。激光治疗的目标是控制糖尿病视网膜病变病情的进一步恶化，保护视网膜，避免和降低糖尿病视网膜病变所致其他并发症的发生机会。激光光凝治疗术通过降低视网膜缺血区范围，抑制生长因子的产生；可改善视网膜血供而缓解缺氧状态，即通过抑制视网膜外层血凝降低耗氧量和脉络网供给视网膜内层氧水平。

玻璃体腔内注射术。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）和曲安奈德等皮质激素适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿，后者也适用于威胁视力的糖尿病视网膜病变。

玻璃体切割术。该手术可调整糖尿病视网膜脱离血管血肿、条索拉伸问题，恢复透明光间质，有效复位网膜，快速恢复正常功能。糖尿病视网膜病变患者出现玻璃体出血（3个月以上不能自发吸收）及严重的增殖性病变可行该手术。

非诺贝特可降低糖尿病视网膜病变病情进一步发展，减少激光光凝术治疗需求。糖尿病视网膜病变患者可服用阿司匹林，但该药没有治疗视网膜病变的功能和效果，也不会增加视网膜出血风险。

随着糖尿病患病率水平的逐步升高，如存在相关危险因素，合并视网膜病变的患者也成比例增加，而由此所致视力丧失者的绝对数量和致盲率呈现逐步提高趋势，为成年人失明的首要原因。糖尿病视网膜病变不可逆的，但可治疗。有眼并发症患者的年医疗费是无并发症患者的6.5倍，早期防治糖尿病视网膜病变可以降低致盲率。早期发现，及时治疗，可控制50%患者的视网膜病变病情，关键在于做好筛查和早期防治工作。未合并眼病前的糖尿病患者要积极控制视网膜病变的危险因素，出现轻度眼底病的患者要严格尊医嘱定期检查，进入危险期的患者要行激光治疗，处于眼底出血期的患者要及时到医院手术治疗。

[参考文献]

[1] 宋君，裴文萱.激光结合药物治疗糖尿病视网膜病变的疗效观察与护理[J].激光杂志，2016，37（5）：125-127.

[2] Taylor-Phillips S，Mistry H， Leslie R，et al. Extending the diabetic retinopathy screening interval beyond 1 year： systematic review[J].Br J Ophthalmol，2016，100（1）：105-114.

[3] Nathan DM， Bebu I，Hainsworth D，et al.Frequency of evidencebased screening for retinopathy in type 1 diabetes[J].N Engl J Med，2017，376（16）：1507-1516.

[4] 中華医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67.

[5] 冯小成.糖尿病视网膜病变患者黄斑病变的光学相干断层扫描探讨[J].中国医药指南，2015，13（13）：66.

（收稿日期：2018-06-17）