慢性精神分裂症共患2型糖尿病患者的降糖治疗

周程远 吕怀宝 袁俊枚 王中刚 张旭 张杰 张旺信

[摘要] 目的 比较口服降糖药物组与胰岛素组对慢性精神分裂症合并2型糖尿病的降糖疗效。方法 纳入2017年5—12月收治的且符合入组条件的77例慢性精神分裂症合并2型糖尿病患者，其中，口服降糖药物组64例，胰岛素组13例。记录降糖治疗前与治疗后3个月患者空腹血糖值（77例）及糖化血红蛋白测定值（65例）；并记录其它生化指标及并发症等相关信息。结果 慢性精神分裂症患者共患2型糖尿病目前二甲双胍应用普遍，其疗效与胰岛素无统计学差异；口服降糖药组患者伴发高血脂及糖尿病并发症少于胰岛素组。结论 慢性精神分裂症共患2型糖尿病患者，降糖药物优选二甲双胍。

[关键词] 慢性精神分裂症；2型糖尿病；降糖治疗；疗效

[中图分类号] R587.1；R749.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）08（b）-0013-04

Hypoglycemic Therapy for Chronic Schizophrenia in Patients with Type 2 Diabetes

ZHOU Cheng-yuan1，6， LYU Huai-bao2， YUAN Jun-mei3， WANG Zhong-gang4， ZHANG Xu4， ZHANG Jie5， ZHANG Wang-xin6

1.Tai'an City Demobilized Veterans Psychiatric Hospital， Three Ward Area， Tai'an， Shandong Province，271000 China；2.Yantai Rongjun Hospital， Yantai， Shandong Province，261400 China；3.Psychiatry Department， Liaocheng City Retreat Military Hospital， Liaocheng， Shandong Province，252000 China；4.Psychiatry Department， Jining City Psychiatric Hospital， Jining， Shandong Province， 272051 China；5.Department of Endocrinology， Qilu Hospital of Shandong University， Zibo， Shandong Province，256400 China；6.Taishan Medical College， Tai'an， Shandong Province， 271000 China

[Abstract] Objective To compare the hypoglycemic effect of oral hypoglycemic group and insulin group on chronic schizophrenia with type 2 diabetes. Methods Seventy-seven patients with chronic schizophrenia and type 2 diabetes mellitus from May to December 2017 were selected and enrolled in the study. Among them， 64 patients received oral hypoglycemic drugs and 13 patients in the insulin group. The fasting blood glucose values（77 cases） and glycosylated hemoglobin （65 cases） were measured before and 3 months after hypoglycemic treatment； other biochemical indicators and complications were recorded. Results Chronic schizophrenia patients with type 2 diabetes mellitus were commonly used in metformin. The efficacy was not statistically different from insulin. The patients in the oral hypoglycemic group were associated with hyperlipidemia and diabetes complications less than the insulin group. Conclusion Chronic schizophrenia in patients with type 2 diabetes， hypoglycemic drugs are preferred for metformin.

[Key words] Chronic schizophrenia； Type 2 diabetes； Hypoglycemic therapy； Efficacy

慢性精神分裂癥患者必须服用抗精神病药物来维持精神症状的稳定，而抗精神病药物，尤其是临床上常用的二代抗精神病药，多具有较高的糖脂代谢障碍不良反应[1-2]，对患者躯体状况不利。而且精神分裂症和2型糖尿病之间存在着基因易感性[3-4]，所以精神分裂症合并糖尿病的几率大约为正常人群的3～4倍[5]。

抗精神病药物导致高血糖症的具体发病时间至今说法不一[6]，临床慢性精神病病程≥5年的患者共患T2DM（Type 2 Diabetes Mellitus）的比率是明显增加的，而且糖尿病并发症出现的较早，通常需要及时采用药物的降糖治疗。然而精神分裂症病程较长的患者，日常生活习惯紊乱，有较差的行为目的性和缺乏自制力，对糖尿病健康管理不能较好完成；另外长年受抗精神病药物副作用的影响，致使临床患者的降糖疗效并不尽人意。该文选取2017年5—12月收治的77例患者为研究对象，试图探讨更适合慢性精神分裂症共患糖尿病患者的降糖治疗措施，为临床制定治疗方案和干预措施提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对收集到的77例住泰安市复员退伍军人精神病院、济宁市精神病防治院精神科、烟台市莱州荣军医院、聊城市复退军人医院的精神分裂症共患糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①患者符合ICD-10关于精神分裂症的诊断标准，病史5年以上；②依据其处方中使用降糖药物为准，并排除精神分裂症疾病诊断以前的内分泌病、胰源性、营养不良和其他影响糖代谢的躯体疾病的患者。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，根据研究对象选用的降糖治疗方法，分为口服降糖药物组（实验组）64例和胰岛素组（对照组）13例。研究对象资料的收集使用自制调查表，收集内容包括患者姓名、性别、年龄、精神分裂症病程、目前服用抗精神病药物及其剂量、糖尿病病程、所用降糖药物的名称、入院时空腹血糖值及糖化血红蛋白测定值，降糖治疗3个月后患者空腹血糖值及糖化血红蛋白测定值。同时记录患者是否有转氨酶异常，是否伴发高血压、高血脂、心/脑梗史、糖尿病并发症做记载。

1.3 观察指标

该研究主要监测患者空腹血糖（静脉血）（FPG），和糖化血红蛋白（HbA1c），并记录3个月治疗前后的结果。抽血化验频率过高，对慢性精神病患者会影响其配合程度和精神症状的稳定，所以该研究以FPG和HbA1c同时监测，以确保对患者的血糖水平及控制情况提供更可靠的数据。

FPG：指至少8 h没有进食热量的空腹状态下，静脉血浆葡萄糖值。1997年美国糖尿病协会与国际糖尿病联盟取得共识，将FPG≥7.0 mmol/L作为糖尿病诊断标准；而且与我国1981年全国糖尿病协作组早先制订的暂行标准FPG≥6.94 mmol/L一致[7]。

HbA1c：反映8～12周内血糖的平均水平，为临床上最可靠、最常用、反映血糖控制时间最长的一个指标。WHO和中国糖尿病学会的达标血糖控制值为<6.5%。

1.4 统计方法

应用SPSS 18.0统计学软件处理数据。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料、临床指标及疗效的比较

对所有研究对象的精神分裂症病程、糖尿病发病年龄、服用抗精神病药物名称的概括性描述如下：精神病病程<10年有7例，≥40有9例，最多发的年段为 10～40年有61例；而糖尿病发病年龄40～49岁有29例，50～59岁有18例，60～69岁有19例，>69岁1例。40～49岁发病率最高，与李祥[8]《精神分裂症患者共患糖尿病的临床分析》的结果一致。>40岁的精神分裂症患者随着其服用抗精神病药物的病程的延长和年龄增加，发生糖尿病的危险更大。该研究所有研究对象使用抗精神病药出现的频率为氯氮平>利培酮>喹硫平>奥氮平，另外氯丙嗪、舒必利有单药应用的病例。此结果与中国精神分裂症防治指南中抗精神病药对糖脂代谢及躯体器官系统影响的副作用介绍相吻合。

实验组，单用降糖药44例（二甲双胍40例、格列吡嗪2例、格列本脲1例、阿卡波糖1例）；合并2种口服降糖药18例（二甲双胍合并阿卡波糖4例、二甲双胍合并格列吡嗪7例、二甲双胍合并消渴丸2例，二甲双胍合并瑞格列奈4例，瑞格列奈合并阿卡波糖1例），合并3种口服降糖药2例（二甲双胍阿卡波糖合并瑞格列奈1例、二甲双胍阿卡波糖合并格列美脲1例）。对照组，单用胰岛素6例，胰岛素合并二甲双胍5例，胰岛素合并阿卡波糖2例。

2.1.1 实验组与对照组的一般人口学资料比较 两组在年龄（P=0.416）、精神病病程（P=0.223）、糖尿病发病年龄（P=0.582）、降糖药应用时长（P=0.294）的差异无统计学意义。对照组患者初查糖化血红蛋白高于实验组（P=0.022），提示对照组患者系T2DM初诊即血糖过高者，而高血糖毒性需要迅速缓解，故胰岛素作为初始治疗。见表1、表2。

两组性别比较差异有统计学意义（P=0.013）考虑男性患者对躯体不适关注少于女性患者，导致男性患者内分泌科就诊时初查空腹血糖>14 mmol/L或糖化血红蛋白>9%的情况容易出现，此时降糖治疗首选胰岛素。

2.1.2 实验组与对照组临床指标统计学比较 两组复查FPG比较：实验组43例（67.2%）低于7.0 mmol/L，对照组7例（53.8%）低于7.0 mmol/L，两组差异无统计学意义（χ2=0.845，P=0.358）。两组复查HbA1c比较：实验组18例（33.3%）低于6.5%，对照组4例（36.4%）低于6.5%，两组差异无统计学意义（χ2=0.037，P=0.846）。

2.1.3 实验组与对照组远期疗效的比较 两组转氨酶指标的比较：实验组51例（79.7%）正常，對照组12例（92.3%）正常（χ2=1.157，P=0.282）；高血压的比较：实验组33例无（51.6%），对照组7例无（53.8%）（χ2=0.023，P=0.881）；伴发脑梗心梗的比较：实验组47例（73.4%）无，对照组9例（69.2%）无（χ2=0.069，P=0.756）。

2.2 两组患者并发症比较

住院治疗3个月后，两组患者复查空腹血糖和糖化血红蛋白达标率的比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月包括更长时间，两组患者伴发高血压、心/脑梗、转氨酶异常的比较差异无统计学意义（P>0.05）。实验组患者伴高血脂明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P=0.012），另外，44例明确记录患者糖尿病发症的患者，实验组少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P=0.055）。见表3、表4。

2.3 疗效评价

实验组与对照组对慢性精神分裂症共患2型糖尿病患者的降糖疗效无明显差异，但实验组患者伴发高血脂及糖尿病发症的发生率低于对照组。

3 讨论

现如今，饮食疗法、運动疗法、药物疗法、健康教育和血糖监测是糖尿病的综合治疗方案的5个主要方面。该研究所涉及研究对象为慢性精神分裂症共患2型糖尿病的患者，是一群特殊人群，为减少其他因素对患者血糖的影响，选取现在精神科病房住院患者的理由如下。①饮食控制均以糖尿病饮食，并由医护人员严格监督患者偷吃甜食或抢食的情况，以最大限度保证患者饮食疗法无差异；②精神科病房均为封闭式管理，相对于糖尿病运动疗法实施起来困难多，但对该方案研究对象的降糖疗效上不存在明显差异；③住院期间积极治疗患者的精神疾病，使研究对象的精神状态渐趋稳定，以确保最大限度减少焦虑、抑郁等不良心理因素对患者血糖的影响。若患者合并冠心病、高血压、血脂异常等，均予以降压、保护心功能、调脂等综合治疗，同时由工作人员耐心讲解糖尿病健康知识，帮助患者树立治疗糖尿病的信心，有利于研究对象的降低血糖的疗效，符合糖尿病治疗原则；④研究对象住院期间均由主管医生定期监测患者血糖，以防止低血糖、酮症酸中毒等发生。

该研究结果显示：口服降糖药和胰岛素对慢性精神分裂症共患糖尿病患者的降糖疗效差异无统计学意义；对两组患者截止到末次空腹血糖值测得的时间，各自伴发高血压、转氨酶异常和心脑梗的比较均无统计学差异。口服降糖药组患者伴发高血脂少，有明确记录患者是否伴糖尿病并发症患者，口服降糖药组糖尿病并发症出现率也低于胰岛素组，故对于慢性精神分裂症共患糖尿病患者，其降糖治疗优选二甲双胍。除非有禁忌证或是不能耐受的患者才改换其他药物。

慢性精神分裂症共患糖尿病的患者降糖疗效较差，糖尿病并发症出现的较早，有研究显示其平均糖化血红蛋白为（8.07±1.13）%[9]，但目前国内对慢性精神病患者共患糖尿病的药物降糖疗效方面的研究极少。为获得较好疗效，国外有学者推崇Druss所倡导的精神科及内科复合型诊室模式[10]，国内黄俊华等[11-14]研究显示，甘精胰岛素治疗精神病合并糖尿病的疗效肯定，并推荐甘精胰岛素联合短效胰岛素、甘精胰岛素联合诺和灵R、甘精胰岛素联合格列美脲。研究显示佐匹克隆等对改善精神分裂症共患2型糖尿病患者的睡眠及血糖水平[15-16]有利。结合该研究结果，慢性精神分裂症患者应注意监测空腹血糖的变化，一旦发现空腹血糖大于7.0 mmol/L，在运动饮食等疗法效果不佳时，可以优先选择二甲双胍，病情允许的情况下，适当更换对患者糖脂代谢影响较小的抗精神病药物[17]如奋乃静、氟哌啶醇、齐拉西酮等。如果患者首次监测空腹血糖值大于14 mmol/L，或糖化血红蛋白>9%，建议甘精胰岛素快速缓解患者高血糖状态[18]，降低空腹血糖值，尽量使抗精神病药相关的高血糖值降至正常，后期治疗抗精神病药的选择同前所述。

上医治未病，故在开始抗精神病药治疗前，应监测患者的血糖和血脂，对高血压、肥胖、吸烟史和糖尿病家族史等糖尿病高危因素也要仔细询问，如有必要则选择对躯体影响小的抗精神病药。对已经使用抗精神病药物的患者建议定期测量FPG和体重，并对体重增加者及时进行常规血液生化检查，尽量对慢性精神分裂症共患T2DM做到早发现早诊断早治疗。

4 结论

慢性精神分裂症共患2型糖尿病患者，降糖药物优选二甲双胍。该研究对糖尿病临床用药没有干预，研究结果更接近目前精神科病房内降糖药物的临床使用现状，由于样本数量偏少，尚需要大数据的支持和验证。

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（收稿日期：2018-05-20）