原发性肾病综合征中医证型与证素分布规律研究

王奋会，李琳荣

（山西中医药大学，山西太原030024）

原发性肾病综合征（PNS）是肾小球疾病中的一组临床综合征，其临床表现为：大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症。本病病理类型复杂多变，在发病过程中极易引发各种并发症，终末期可发展为肾衰竭，最终危及生命，属临床常见难愈性疾病。本研究基于现代文献资料，同时结合现代统计学方法对PNS中医证素的分布及临床常见证型进行分析，以期为进一步提高PNS中医证候诊断的规范化和临床治疗效果提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索方法

利用中国学术期刊全文数据库（CNKI）检索2007-2016年关于PNS中医证型的文献资料，分析题录，删除数据库中重复文献后下载全文。以“原发性肾病综合征”为一次检索词，在此基础上以“原发性肾病综合征”并“中医”、“证”、“证型”为二次检索词进行检索。

1.2 文献纳入标准

①明确诊断为PNS的中医及中西医结合方面的临床研究和理论研究文献，包括专家经验、病例分析、病例对照研究、专方专药的研究等。②具有明确关于PNS辨证分型的文献。③有关PNS激素分阶段治疗过程中辨证分型的文献。其中激素治疗标准为：激素足量阶段泼尼松1 mg/（kg·d），晨起顿服，口服8～12 w；激素减量阶段为足量治疗后每2～3 w减原用量10%，当减至20 mg/d时病情易复发，减量应更加缓慢；激素维持阶段为以最小有效剂量（10 mg/d）再服半年或更长时间［1］。

1.3 文献排除标准

明确诊断为PNS合并其他器质性疾病或精神性疾病的文献；有关西医、动物实验研究、个案报道、科普、食疗保健、体育锻炼等；针对一稿多投或文章内容高度相似者，选取资料最完整的1篇列入。

1.4 证候名称的规范

参照《中医临床诊疗术语·证候部分》［2］《中医诊断学》［3］《中医证候鉴别诊断学》［4］，再结合中医理论知识对证候名称进行规范。如：将脾肾亏虚、脾肾亏损统一为脾肾两虚证，湿与热结规范为湿热内蕴。对于规范中未涉及到的、不便归类的证候名称，尽量予以保留，确保不遗漏信息。

1.5 证素的提取与规范

参照《中医临床诊疗术语·证候部分》［2］《中医诊断学》［3］《中医证候鉴别诊断学》［4］《证素辨证学》［5］，将收集的证型进行证素的拆分，即分解为病位要素和病性要素。如：将脾肾阳虚分解为脾、肾、阳虚；气阴两虚分解为气虚、阴虚。

1.6 统计学分析

将所提取文献中有关PNS及其在分阶段治疗过程中的辨证分型等信息录入Excel 2003表格中进行数据整理，运用SPSS 17.0统计软件，采用描述性统计方法进行统计分析。

2 结果

根据上述纳入和排除标准，筛选出合格文献134篇，其中明确论述PNS在激素治疗不同阶段相关证型分布者40篇，明确论述其辨证分型者94篇。

2.1 证候类型的分布特点

94篇文献经规范后涉及证候类型44个，出现总频数为391次，现将频数在5次以上的证候类型整理如下，结果见表1。

表1 PNS常见证候类型分布

明确论述PNS在激素治疗不同阶段相关证型分布的40篇文献中，经规范后其中涉及激素治疗足量阶段的相关证型21个，总频数为66次；减量阶段相关证型12个，总频数为44次；维持阶段相关证型10个，总频数为45次。现将足量及维持阶段频数3次以上，减量阶段频数4次以上的相关证候类型整理如下，结果见表2。

表2 激素治疗不同阶段常见证型分布

2.2 常见证素分布

将94篇文献中所涉及的44个证候类型进行拆分，其中病位类证素4种，出现的总频数为345次，按照其频次高低依次排列整理，见表3；病性类证素14种，出现总频数为515次，按照其频数高低依次排列整理，见表4。

表3 PNS中医病位类证素分布

表4 PNS中医病性类证素分布

3 讨 论

“证素辨证”体系是一种新的辨证体系和方法，由朱文峰教授所创立。所谓证素，就是指辨证的基本要素，是通过对“证候”（症状、体征等）的辨识而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素，也是辨证论治的核心与关键［6］。本研究通过整理近十年有关PNS证候类型的文献资料，并根据证素辨证学对其进行归纳，从而总结出PNS常见的证候类型为：脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、肺肾气虚、湿热内蕴、瘀血内阻；其病位以肾为主，涉及肝、脾、肺；病性以虚为主，主要表现为阴虚、气虚、阳虚，其次与湿、热、血瘀、风、水等要素密切相关。从而提示本病的基本病机为本虚标实，本虚主要为肺脾肝肾功能的失调而引起的脾肾阳虚、肝肾阴虚、肺肾气虚等，标实则以湿热、瘀血、风邪、水湿等为患。肺脾肾为水液代谢的枢纽，人体水液的散布与转输，主要赖于肺气的宣发与肃降，脾气的运化与转输及肾中精气的蒸腾气化。若遇外邪侵袭，致肺气失宣，水道不通，则可出现水肿；若脾虚运化失常，不能升清降浊，清阳不升，浊阴不降，精微下泄，水液内停，故出现大量蛋白尿及水肿；若肾虚气化不利，开阖失常，小便不利，当藏不藏，当泄不泄，水湿内停泛于肌肤而出现水肿及蛋白尿。肝主疏泄，且肝肾同源，若久病肝气郁滞，化火伤阴，使肾失封藏亦可出现大量蛋白尿。从而看出，中医对PNS的临床治疗应以从肺脾肾论治为主，同时也应注意顾护肝脏。

西医治疗PNS主要以糖皮质激素为主，但长期应用激素副作用较大，且易反复。目前临床上配合中药在应用激素治疗本病的不同阶段进行分期辨证治疗，不仅大大减轻了激素的副作用，在防止疾病反复方面也取得了一定的疗效。本研究对近十年有关PNS在激素足量、减量、维持3个阶段治疗的相关证候类型进行整理归纳，从而得出PNS在激素治疗足量阶段的证候类型主要以阴虚火旺证为主，减量阶段主要以气阴两虚证为主，维持阶段主要以脾肾阳虚证为主。激素乃纯阳之品，可助阳生热，具有“壮火”之副作用，因此在足量治疗阶段易致阳热内盛，耗伤阴津，出现阴虚火旺之证，临床治疗上应以滋阴降火为主。由于大剂量外源性激素负反馈抑制了下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致内源性激素分泌不足，甚至出现腺体萎缩，故而在激素减量阶段，由于外源性阳热之品减少，加上大剂量激素耗气伤阴，逐渐表现为气阴两虚之证，临床上应以益气养阴为主［7］。在激素维持阶段，因激素用量减少，肾阳失去助养，继而出现脾肾阳虚之证，临床上应以温阳健脾为主。根据PNS在激素治疗不同阶段的不同证候表现，运用中医整体观念和辨证论治的方法，在每个阶段针对性地应用中药辅助治疗，可以降低激素副作用，提高临床治疗效果，充分显示了中西医结合治疗PNS的独特优势，值得临床推广应用。

本研究以现代文献为基础，运用统计学方法进行分析，初步总结了PNS的中医证型及证素的分布规律，有利于PNS辨证的规范化，可为其临床诊疗提供一定参考依据。