PDCA模式在护理文件书写质量管理中的应用

214500江苏省靖江市第二人民医院

护理文件书写为护理工作的重要内容[1]。为提高医院护理质量，应加强对护理文件书写质量的管理[2]。为此，本次研究对PDCA模式在护理文件书写质量管理中的应用价值进行了探讨，报告如下。

资料与方法

2017年4-6月本院护理文件书写质量管理采用常规管理模式，2017年7-9月通过问题分析和改善落实PDCA模式管理，分别选择300例患者作为对照组和观察组。对照组男184例，女116例；年龄30～81岁，平均(52.34±3.46)岁。观察组男189例，女111例；年龄30～80岁，平均(52.45±3.71)岁。两组患者基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

管理方法：⑴对照组：实施常规护理文件书写质量管理模式。⑵观察组：针对对照组护理文件书写问题和管理问题进行综合分析，了解引发问题的原因并实施针对性管理措施，遵循PDCA循环管理模式对护理文件进行质量控制，具体如下：①计划阶段(Plan)：针对护理文件书写常见的问题，如首次血压与病程记录不符、测温次数不符合要求、入院时间不严谨、项目填写不全、医嘱无执行护士签名、执行时间不严谨、输血无双签名、皮试未标注批号、未使用医学术语、记录不及时、医护描述不一致、记录无专科特点、护理评估复评不及时、化验单粘贴错误与病历整理者无签名等。通过详细分析认为护士不重视临床评估、专科知识缺乏、工作繁忙、法律意识不强等为引发各种问题的主要因素，并依据医院相关标准及文书书写规范制定目标[3]。②实施阶段(Do)：组织护理人员学习《护理文件书写要求》，将本院护理文件书写现存问题及整改措施制作成课件组织护理人员学习，确保所有护理人员知晓护理文件的书写原则和要求；组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及相关法律法规知识，确保其认识到护理文件及时准确记录的重要性；针对抢救记录必须要规范补记，针对未及时补记或记录不规范制定相应的惩罚措施[4]。③检查阶段(Check)：每月定期针对过往存在的护理文件记录问题进行全员讨论分析，找出存在问题及原因，并提出整改措施，确保不断提高护理文件书写质量。④处理阶段(Action)：统计护理文件书写常见问题，针对问题多且整改不及时者提出批评教育，同时将书写质量与护理人员奖金、年终考核挂钩。针对成功的经验需加以肯定，并给予标准化落实；若部分问题未解决，则提交并落实在下一个循环中解决，实现质量的持续性改进。

统计学处理：采用SPSS 22.0分析，计量资料采用(±s)表示，采用t检验；计数资料采用n(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

实施PDCA前病历书写质量问题分析：测温次数不符合要求、记录无专科特点、项目填写不全、医嘱无执行护士签名、护理评估复评不及时为最为常见的病历书写质量问题，见表1。

PDCA管理前后护理文件书写质量比较：观察组问题发生率显著低于对照组，见表2。

讨 论

护理文件主要是指护理人员在护理活动中通过记录形成的文字、符号、图标等资料，体现出患者住院期间的病情变化、医嘱执行等相关护理行为，也是为医生疾病判断、护理优化内容等提供重要依据的资料。而由于护理人员及医院管理相关问题，导致护理文件书写质量存在不足，致使护理文件质量不佳，难以作为可靠依据。为提高护理文件质量，需加强对文件书写质量的管理。PDCA管理模式作为先进、科学的管理模式，可有效将各部门工作相互联系起来，实现互相协同和彼此促进的作用。本次研究结果显示观察组的问题发生率显著低于对照组，除记录无专科特点外都得到了明显整改，其余的问题在实施管理后基本不再出现，表明实施PDCA管理模式可有效降低护理文件书写问题的发生率，确保提高护理文件书写质量，为医疗工作及法律证据提供可靠依据，管理价值显著。

综上所述，PDCA模式在护理文件书写质量管理中的应用价值较高，是减少护理文件书写质量问题的有效措施，确保护理人员积极参与到管理工作中，提高护理文件记录价值，值得推广。

表1 实施PDCA前病历书写质量存在问题(n=300)

表2 PDCA管理前后护理文件书写质量比较[n(%)]