淡紫紫孢菌致慢性皮肤感染一例

钱冠宇 胡素泉 吕桂霞 姜祎群 曾学思 沈永年 郑海林 陈浩 冯素英 李筱芳 刘维达

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所（第一作者现在徐州市第三人民医院皮肤科，221000）

患者男，39岁，因左颊部暗红色丘疹、斑块30余年就诊。患者自幼居住于农村，6岁时左颊部被猫咬后出现粟粒大红色斑丘疹，无自觉症状，未对皮损进行任何处理。皮损缓慢扩大，7年前就诊于中国医学科学院皮肤病医院，刮取皮损表面皮屑行真菌直接镜检阴性，未做真菌培养。皮损组织病理示：表皮角化过度，灶状角化不全，真皮浅层见灶状上皮样细胞团，其周围可见淋巴细胞、浆细胞为主的炎症细胞浸润，过碘酸-雪夫（PAS）染色阴性，不除外真菌感染。口服伊曲康唑200 mg每日1次，外用酮康唑乳膏，皮损面积缩小，治疗2个月后患者停用抗真菌药，皮损复发，面积扩大。近年来左侧面部皮疹逐渐蔓延至左唇上部。否认家人有类似症状，否认家族中遗传性疾病史。患者2个月前于外院体检发现患乙型肝炎（简称乙肝），并予以干扰素抗病毒治疗。

体检：一般状况良好，未扪及浅表淋巴结，心肺检查未见异常。皮肤科检查：左侧面部见一境界清楚、形状不规则的浸润性暗红色斑块，约7 cm×5 cm，轻微脱屑（图1）。

实验室检查：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗体（HBsAb）和丙型肝炎病毒表面抗体（HCVAb）均阳性，丙氨酸转氨酶92 U/L，天冬氨酸转氨酶55 U/L。血常规、肾功能、腹部彩超无异常。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性，快速血浆反应素环状卡片试验、梅毒螺旋体明胶凝集试验、HIV抗体均为阴性。分枝杆菌培养阴性。取患处皮损组织约5 mm×5 mm行病理学检查，示表皮角化过度，棘层不规则增厚，真皮浅中层淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞等混合炎症细胞浸润，并见多核巨细胞（图2）；组织中可见少量PAS染色阳性的透明分隔菌丝（图3）。

真菌实验室检查：取皮屑真菌镜检，镜下见无色、细长分支菌丝，真菌培养示淡灰紫色菌落生长。取患者病变组织接种于沙氏葡萄糖琼脂培养基（SDA），26℃培养10 d，长出淡紫色菌落。将其接种于马铃薯葡萄糖琼脂培养基（PDA），培养温度26℃，培养2 d见菌落生长，初为扁平、质地疏松、粉絮状的白色菌落，后逐渐变为淡灰紫色；10 d后长至48 mm，后生长速度变慢，至第14天长至52 mm，菌落直径不再扩大（图4）。PDA小培养采用玻片法，26℃培养7 d，显微镜下观察，见无色透明分支菌丝，分生孢子梗直立，顶端帚状支单轮生，瓶梗基部膨大，顶部有逐渐变细的瓶颈。分生孢子卵圆形，紫色，壁光滑，链呈分散柱状，未见厚壁孢子（图5）。

DNA测序：灭活分离菌株并提取基因组DNA，对转录间隔区（ITS）和LSU区进行扩增并测序。PCR反应总体积50 μl：其中模板 DNA 2 μl，引物 ITS1（5′⁃TCCGTAGGTGAAC CTGCGG⁃3′）、ITS4（5′⁃TCCTCCGCTTATTGATATGC⁃3′）、NLl（5′⁃GCATATCAATAAGCGGAGGAAAAG⁃3′）和 NL4（5′⁃GGT CCGTGTTTCAAGACGG ⁃3′）各 1 μl，2 × Hot Start PCR MasterMix（NEB）25 μl，去离子水加至50 μl。同时设置不加模板的阴性对照。反应条件为预变性95℃5 min；95℃30 s、55℃90 s、72℃1 min共35个循环；72℃延伸5 min。PCR产物用10 g/L琼脂糖凝胶电泳后紫外灯下观察结果，显示产物大小约为600 bp。将扩增产物送上海凌恩生物科技有限公司测序，序列结果在NCBI Genbank数据库中通过Blast进行同源序列比对，结果表明该菌株与基因库中编号为ATCC10114（GenBank序列登录号：AY213665.1）、CBS284.36（AY624189.1）的淡紫紫孢菌标准株的ITS区域具有99%同源性，与ATCC10114（GenBank：AY213717.1）的LSU区域也具有99%同源性。上传该菌株ITS区序列，获得GenBank号为MH375346。

体外药敏试验：参照美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）颁布的产孢丝状真菌液基微量法（M38⁃A2）［1］对该菌株进行体外药敏试验。临床分离株与烟曲霉质控株均在PDA上，26℃下培养7 d以保证其活力，后在上述斜面菌种管中加入生理氯化钠溶液，用吸管轻轻吹打生长物表面，将收集的菌悬液混匀后静置，取上层均质液体，用血细胞计数板调节为（0.4～ 5）×104菌落形成单位/ml，用RPMI 1640培养基1∶50稀释后接种，加入预先包被不同浓度抗真菌药物（美国Sigma公司）的细胞培养板中，每孔0.1 ml。受试药物（美国Sigma公司）的浓度梯度分别为：0.5～256 mg/L氟康唑，0.25～32 mg/L伊曲康唑，特比萘芬、酮康唑、两性霉素B、米卡芬净、阿尼芬净、伏立康唑、泊沙康唑和卡泊芬净均为0.125～16 mg/L。26℃培养48 h后，最小抑菌浓度（MIC）判读结果：氟康唑＞256 mg/L，伊曲康唑＞32 mg/L，酮康唑8 mg/L，伏立康唑1 mg/L，泊沙康唑1 mg/L，特比萘芬1 mg/L，两性霉素B＞16 mg/L，卡泊芬净＞16 mg/L，米卡芬净＞16 mg/L，阿尼芬净＞16 mg/L。

图1 患者临床表现 左颊部境界清楚、边缘不规则的暗红色斑片，约7 cm×5 cm，其上见密集的坚实丘疹，轻微脱屑

图2 皮损组织病理 2A：表皮角化过度，棘层不规则增厚，真皮浅中层见混合性炎症细胞浸润（HE×40）；2B：真皮浅中层见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞等混合性炎症细胞浸润，并见多核巨细胞（HE×200）

图4 马铃薯葡萄糖琼脂培养基26℃培养10 d，菌落正面为质地疏松、粉絮状的淡灰紫色菌落

图5 马铃薯葡萄糖琼脂培养基26℃小培养7 d，显微镜下观察，见无色透明分支菌丝，分生孢子梗直立，顶端帚状支单轮生，瓶梗基部（红色箭头）膨大，顶部瓶颈逐渐变细。分生孢子（黑色箭头）卵圆形，紫色，壁光滑，链呈分散柱状，未见厚壁孢子（×40）

诊断与治疗：诊断为淡紫紫孢菌所致慢性皮肤感染。患者肝功能异常，故暂予特比萘芬乳膏外用，待肝功能正常后再予系统抗真菌治疗。目前患者已失访。

讨论 淡紫紫孢菌（Purpureocillium lilacinum）旧称淡紫拟青霉（Paecilomyces lilacinus），是土壤和植物中常见的腐生菌，也是实验室及医疗器械的常见污染菌之一。1977年日本Takayasu等［2］首次报告从1例患者左面颊部鳞屑性红色斑块中分离到此菌，此后世界各地均有散发报道。该菌所引起的皮肤感染在我国较为少见［3⁃4］。

淡紫紫孢菌最常导致的是眼部手术后的眼真菌病，其次为皮肤及皮下感染［5］。大部分感染者为免疫抑制人群，而免疫力正常者感染的相关报道较少，外伤是其常见诱因［6］。国内曾报道患者于农田劳作后划伤患处起疹［4］。本文患者幼年时面颊被猫咬伤后起疹；国外曾报道1例59岁免疫力正常的男性患者，右腿被狗咬伤后感染淡紫紫孢菌［7］，提示动物咬伤后应及时处理。在之前报道的文献中，皮损持续的时间为数月到10余年。本文患者虽间断至医院就诊，但一直未进行彻底规范的治疗，皮损缓慢进展，病程长达33年，在已发表的文献中病程最长。可见淡紫紫孢菌感染皮肤后，如果没有得到足疗程有效的治疗，皮损难以自然缓解，常迁延不愈。

由于该菌为腐生菌，故组织病理真皮内存在真菌感染的特征性结构及组织标本真菌培养鉴定的结果，是明确感染的重要依据。本例患者既往抗真菌治疗有效，组织病理可见真菌感染性肉芽肿结构以及PAS染色阳性的分隔菌丝，无菌取材标本真菌培养为阳性，依据菌株淡紫色的菌落颜色和特征性瓶梗形态学特征，以及ITS和LSU区测序和BLAST分析结果，可将该菌鉴定为淡紫紫孢菌。本病需与猫抓病及无绿藻病鉴别：猫抓病以局部皮损及引流区域淋巴结肿大为主要特征，病程呈自限性，与本例不符；无绿藻病局部皮损可呈斑疹或丘疹性损害，但多有接触污水史，且真菌学检查与本病不符。

目前淡紫紫孢菌所致的感染尚没有标准的治疗方案，建议参考药敏结果，并一直持续到临床和真菌学治愈［6］。我们对该菌行体外药敏试验，结果显示其对特比萘芬、伏立康唑和泊沙康唑较敏感，对酮康唑中度敏感，对氟康唑、伊曲康唑、米卡芬净、两性霉素B、阿尼芬净和卡泊芬净敏感性较差。结合其体外药敏试验结果及肝功能异常的特殊情况，我们暂予以特比萘芬乳膏外用。