甲真菌病皮肤镜表现及模式分析

孙振燕 张思平 章婧 周奥 郑建峰

242000安徽省宣城市人民医院皮肤科（孙振燕、章婧、周奥、郑建峰）；安徽省立医院皮肤科（张思平）

甲真菌病为皮肤科常见的真菌感染性疾病，目前对于甲真菌病的皮肤镜特征研究较少。我们应用皮肤镜观察甲真菌病患者病甲，分析其皮肤镜下模式和特征。

一、对象与方法

1.对象：调查2017年2-7月在安徽省宣城市人民医院内分泌皮肤病科病区住院有甲损害的患者，签署知情同意书后，给予免费甲真菌涂片直接镜检，确诊甲真菌病患者205例，男119例，女86例，年龄20～90（56.48± 14.62）岁；甲真菌病病程13.26年（3个月至60年）。

入选标准：临床症状符合甲真菌病，且甲屑真菌镜检菌丝阳性，3个月内无口服抗真菌药物史。排除标准：合并肿瘤病史及近期化疗病史；合并扁平苔藓、银屑病、手足湿疹或甲周单纯疱疹。

2.方法：使用Dermlite DL3型偏振光皮肤镜（美国3Gen有限责任公司，放大倍数10倍）观察病甲，所有病甲均拍摄临床照片和皮肤镜照片。由3名有皮肤镜检查经验的医师对每张病甲皮肤镜照片进行描述和分析，有不同意见者，少数服从多数，记录每一项皮肤镜特征及模式。

甲真菌病的皮肤镜表现包括甲板色素沉着、甲剥离（远端和/或侧缘）、大理石样浑浊区、出血碎片、纵向条纹和甲游离缘增厚、甲下角蛋白和碎屑沉积以及甲周皮肤干燥脱屑［1］。甲真菌病的皮肤镜模式［2］包括短刺状模式、纵向条纹模式、线状边缘模式、远端不规则中断模式。

3.统计学方法：应用SPSS11.0软件。计数资料应用χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.临床特征：205例患者共收集634个病甲。其中指甲215个（33.9%），趾甲419个（66.1%）。临床分型：远端侧位型（DLSO）442个（69.7%），近端甲下型（PSO）4个（0.6%），表浅型（SWO）28个（4.4%），甲内型（ENO）4个（0.6%），全甲毁损型（TDO）156个（24.6%）。

2.皮肤镜特征：见表1、图1～5。大理石样浑浊区、色素沉着、甲剥离3个皮肤镜特征在DLSO和TDO病甲中的出现频率差异有统计学意义（均P＜0.01）。甲增厚、甲下角蛋白及碎屑沉积和甲周皮肤干燥脱屑在TDO病甲中出现频率均显著高于DLSO病甲（χ2值分别为44.3、18.52和16.07，均P＜0.01）。DLSO病甲中短刺状模式、线状边缘模式出现频率显著高于TDO病甲，差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

三、讨论

甲真菌病约占甲病的一半［3］，目前主要通过真菌镜检、培养以及荧光检查等手段确诊。真菌镜检阳性率受取材影响较大，真菌培养的阳性率不高［4］。国外学者提出甲真菌病的皮肤镜特征及模式，但这些是否同样适用于中国人，是否与临床分型有相关性仍不清楚。

我们观察634个病甲，发现甲板大理石样浑浊区出现频率为47.3%，色素沉着30.9%，在所有皮肤镜表现中出现频率最高，在TDO中更高达68.6%和50.6%。DLSO和TDO病甲大理石样浑浊区、色素沉着、甲剥离3种皮肤镜特征出现频率差异有统计学意义。一半以上的TDO病甲出现大理石状浑浊区及色素沉着，这与病变累及全甲板、病程较长有关。而甲剥离更常见于DLSO型，可能因为甲远端感染真菌后，易与其下的甲床分离，出现甲下空隙、角质碎屑等。甲游离缘皮肤镜特征中，甲增厚出现频率33.1%，甲下角蛋白及碎屑沉积26.5%，而在TDO病甲中分别为56.4%和41%，远远大于DLSO型。甲真菌病的临床特征之一为甲下角蛋白及碎屑沉积，其原因可能是甲床被真菌侵犯刺激后形成软而脆的角蛋白，从而使甲变松脆、角蛋白沉积、甲板增厚。甲下角蛋白及碎屑沉积与甲真菌病临床类型有关，TDO累及全甲，病史较长，出现比例较高，其次为DLSO型，而PSO、SWO、ENO病甲远端无损害或损害轻微，则出现较少。TDO病甲甲周皮肤干燥脱屑出现频率亦显著高于DLSO病甲。甲真菌病常伴有其他皮肤真菌病，还可以引起甲沟炎，均可见病甲周围皮肤改变，而且病史越长，越容易累及甲周皮肤。

表1 甲真菌病不同临床分型的皮肤镜特征比较［个（%）］

图1 远端侧位型甲真菌病临床和皮肤镜表现 皮肤镜示大理石样浑浊区（黑色箭头）、线状边缘模式（白色箭头）和甲剥离（黄色箭头）

图2 全甲毁损型甲真菌病临床及皮肤镜表现 皮肤镜检查示远端不规则中断模式（黑色箭头，2A）、纵向条纹模式（黄色箭头，2B）、色素沉着（白色箭头，2A、2B）

图3 表浅型甲真菌病临床及皮肤镜表现 皮肤镜示出血碎片（黑色箭头）、短刺状模式（红色箭头）

图4 近端甲下型甲真菌病临床及皮肤镜表现 皮肤镜示线状边缘模式（黑色箭头）

图5 甲内型甲真菌病临床及皮肤镜表现 皮肤镜示大理石状浑浊区

本研究中，短刺状模式、纵向条纹模式、线状边缘模式、远端不规则中断模式出现频率分别为22.2%、33.1%、31.9%、30.4%，而Jesús⁃Silva等［2］分析155例KOH直接镜检阳性甲真菌病患者，发现上述模式出现频率分别为25.16%、60.65%、21.94%，43.23%，其中短刺状模式相差不大，纵向条纹模式则相差较大。同时，本研究中短刺状模式和线状边缘模式在DLSO型和TDO型之间差异有统计学意义。短刺状模式指甲剥离区近端锯齿状的边缘，线状边缘模式指较为平滑的线状边界，这两种模式主要出现在病甲与健康甲交界线上，所以DLSO型较多。纵向条纹模式指纵向分布的细长线状条纹，被认为是皮肤癣菌沿甲板向甲半月方向侵袭性生长的表现，可出现颜色改变，形成菌落、裂隙或甲下碎片等，本研究纵向条纹模式出现频率与Jesús⁃Silva等的研究相差较大，可能与不同类型甲真菌病比例及病甲总数不同有关，也可能与中西方人种及真菌菌种不同有关，仍需要进一步大样本研究。纵向条纹是真菌发展的标志，在甲板纵向条纹处取材，真菌镜检阳性率较高［5］。远端不规则中断指增厚的甲板远端粉碎性断裂，真菌侵犯甲缘均可导致此模式出现，TDO与DLSO出现频率差别不大。本研究中远端不规则中断模式在TDO中更常见，推测与真菌破坏甲的程度、感染菌种以及病程有关，目前国内外缺乏这方面文献，有待进一步研究证实。

本研究存在一定的不足，如①入选的甲真菌镜检阳性病例，有假阳性可能，因为查到的可能是甲常驻菌而并非致病菌；②未进一步行真菌培养及菌种鉴定，不同菌种可能导致不同类型甲真菌病，从而影响皮肤镜特征及模式；③未设对照组（如甲扁平苔藓、银屑病甲、湿疹导致甲改变等），因此无法判断哪些皮肤镜特征及模式为甲真菌病所特有，这些问题均有待进一步大样本研究。

大理石样混浊区、甲下角蛋白及碎屑沉积、甲周皮肤干燥脱屑是甲真菌病皮肤镜下主要特征性表现；短刺状模式、纵向条纹模式、线状边缘模式、远端不规则中断模式是甲真菌病皮肤镜下特征性模式。临床工作中皮肤镜可作为初步诊断甲真菌病的一个辅助工具。