外阴硬化性苔藓的皮肤镜特征分析

罗毅鑫 刘洁 池诚 王诗琪 刘兆睿 马东来 晋红中

100730中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科

硬化性苔藓病因不明，可发生于任何部位，但以生殖器部位最常见。本病女性多见，外阴受累后早期可表现为瓷白色或粉色丘疹及斑块，晚期可明显萎缩，同时可伴有顽固瘙痒、疼痛、烧灼感及性功能障碍，严重影响患者生活质量［1］。皮肤镜作为无创检查工具，近来其应用范围不断增加，除色素性皮肤病外，还应用于炎症性皮肤病的诊断、辅助诊断及治疗评价［2］。目前国内外针对外阴硬化性苔藓（LS）的皮肤镜学特征研究极少［3］，我们观察17例外阴LS患者皮肤镜图片，分析外阴LS皮肤镜学特征。

一、对象与方法

1.对象：本研究为回顾性研究，选取2015年8月至2017年6月在北京协和医院皮肤科门诊就诊并符合以下入选标准的女性LS患者。入选标准：①临床诊断LS；②皮肤组织病理检查符合LS［1］；③皮损位于外阴；④就诊前1个月内皮损部位未外用药物治疗；⑤就诊前6个月内未系统口服药物治疗。

2.皮肤镜照片采集：使用奥地利MoleMax公司的皮肤镜系统（MoleMax HD，Digital Image Systems），选择20或40倍放大倍数，在偏振浸润模式下采集皮肤镜图像。使用最小压力接触皮损［4］。皮肤镜图像由同一工作人员采集。

3.皮肤镜评估：由2位经过皮肤镜培训的皮肤科医师在不了解临床资料和组织病理检查结果的情况下进行评估。根据相关文献及预实验结果对皮肤镜特征进行总结分析［3，5⁃8］：①血管形态：点状、线状、发夹样、逗号样、精子样及树枝状；②血管分布：放射状、平行、灶状及不规则；③黄白色无结构区；④紫红色小球、斑片；⑤褐色、蓝灰色色素结构；⑥亮白色条纹；⑦玫瑰花瓣征；⑧粉刺样开口；⑨角栓。

二、结果

1.一般情况：入选的女性LS患者17例，年龄27～62岁，平均年龄42.9岁，病程5个月至30年。临床及病理表现见图1。

2.皮肤镜特征：采集17例75处皮损照片，见图2。47处（62.7%）可见特征性血管形态，其中44处（58.7%）为线状血管和21处（28%），点状血管，10处逗号样血管（13%）、5处发夹样血管（6.7%）及15处树枝状血管（20%）。所有血管分布均不规则。

图1 外阴硬化萎缩性苔藓临床及病理表现 1A：临床表现 外阴部位大小阴唇萎缩，白色斑片；1B：组织病理（HE×100）表皮角化过度、萎缩变薄，基底层液化变性，真皮浅层胶原纯一化变性及嗜色素细胞，淋巴细胞带状浸润

图2 外阴硬化萎缩性苔藓皮肤镜表现（偏振浸润模式）2A：点状血管不规则分布（黑色箭头），黄白色无结构区（蓝色圆圈），紫红色小球、斑片（黑色圆圈），玫瑰花瓣征（白色圆圈），亮白色条纹（白色箭头）；2B：黄白色无结构区（蓝色圆圈），蓝灰色片状色素结构（红色箭头）；2C：点状血管、线状血管、发夹样血管不规则分布（黑色箭头），黄白色无结构区（蓝色圆圈），紫红色斑片（黑色圆圈），亮白色条纹（白色箭头）；2D：黄白色无结构区（蓝色圆圈），亮白色条纹（白色箭头），褐色片状色素结构（红色箭头），玫瑰花瓣征（白色圆圈），角栓（黄色箭头）；2E：点状、树枝状血管不规则分布（黑色箭头），黄白色无结构区（蓝色圆圈），褐色色素结构片状分布（红色箭头）；2F：点状血管、线状血管、发夹样血管不规则分布（黑色箭头），黄白色无结构区（蓝色圆圈）；2G：黄白色无结构区（蓝色圆圈），亮白色条纹（白色箭头），粉刺样开口（黄色箭头）；2H：黄白色无结构区（蓝色圆圈），褐色色素结构呈网状（红色箭头），紫红色斑片（黑色圆圈）；2I：线状、逗号样及树枝状血管不规则分布（黑色箭头），黄白色无结构区（蓝色圆圈）。2C、2E：×20；其余均为×40

在非血管结构方面，67处（89.3%）的皮损可见黄白色无结构区，58处（77.3%）可见紫红色小球、斑片；37处（49%）的皮损可见到色素结构，34处（45%）可见褐色色素结构，18处（24%）可见蓝灰色色素结构，30处（40%）可见到亮白色条纹。此外，3处（4%）的皮损可见玫瑰花瓣征和粉刺样开口；仅有1处（1%）皮损可见到角栓。

三、讨论

我们针对中国女性外阴LS的皮肤镜特征进行研究，发现外阴LS可见到点状、线状、逗号样和发夹样等多种形态的血管，未见精子样血管，其中线状血管最常见，这与既往研究结果一致［6⁃7，9］。Borghi等［3］提出，线状血管在正常外阴皮肤也可见到，在外阴LS中无特异性。外阴LS皮损与正常外阴皮肤相比，血管数量减少，但仍可见稀疏不规则分布的点状、线状及发夹样血管。点状血管主要在疾病早期皮损中出现，对应组织病理上真皮浅层扩张的血管。但随着疾病进展，真皮浅层胶原病变逐渐明显，皮肤镜下血管结构逐渐被取代［3］。既往研究显示［10］，LS皮损皮肤镜下也可观察到扩张血管，但该研究中仅有6例生殖器部位LS，且未说明观察到扩张血管的皮损是否为外阴部位皮损。本研究中外阴皮损中可观察到树枝状血管，扩张明显，可能与外阴部位本身血管丰富有关，或者可能与皮损恶变倾向有关，因为扩张的形似树枝的血管是基底细胞癌常见的皮肤镜特征［11］。

黄白色无结构区在本研究中是外阴LS最常见的皮肤镜特征，与国外针对高加索人群的相关研究一致［3］。黄白色无结构区对应组织病理上真皮浅层胶原的纯一化变性及炎症细胞浸润。在生殖器外皮损中黄白色无结构区也是常见的皮肤镜特征，在疾病不同发展阶段表现不同：在疾病早期白色更显著，而在疾病晚期阶段，皮损中央淡黄色更明显［7］。在黄白色无结构区中常见亮白色条纹，此结构仅在偏振光下可见。亮白色条纹多见于基底细胞癌、黑素瘤及Spitz痣中，可也见于皮肤纤维瘤、瘢痕及脂溢性角化病中。本研究中少数皮损也可观察到亮白色条纹，可能与真皮浅层胶原变性有关［12⁃14］。本研究中未观察到既往研究中提到的冰隙样结构［3，11］，笔者认为，既往研究中提到的冰隙样结构可能为表现特殊的亮白色条纹。

皮肤镜下紫红色小球、斑片为出血，可能与疾病引起表皮萎缩变薄、瘙痒引起搔抓及外阴部位血管丰富的解剖特征有关，紫红色小球、斑片的减少间接反映临床上瘙痒症状减轻，可作为评价治疗效果及随访的依据［6］。色素结构方面，既往研究未将褐色和蓝灰色色素结构加以区分，本研究中褐色色素结构可呈网状、片状等多种模式，对应组织病理上基底层色素增多；蓝灰色色素结构在本研究中近一半的皮损中可以观察到，对应组织病理上基底细胞液化变性后色素失禁及真皮浅层噬色素细胞［7］。胡椒粉样结构是蓝灰色色素小点、小球结构呈胡椒粉样散在分布，是一种特殊的分布模式，该结构不但能在LS中观察到，还可在扁平苔藓中出现［7，15］。但本研究中未观察到此特征，可能由于样本量偏小。玫瑰花瓣征可见于鳞状细胞癌和日光性角化病，也可见于基底细胞癌、黑素瘤及多种皮肤疾病［16⁃17］。本研究中，少数皮损皮肤镜下可以见到玫瑰花瓣征，推测与外阴皮损毛囊口角化过度相关。粉刺样开口在外阴LS中均少见。角栓是盘状红斑狼疮的特征性皮肤镜表现之一，在汗孔角化症、毛发扁平苔藓等疾病中也可见到。本研究中角栓可在少数皮损内观察到。

本研究显示，女性外阴LS的常见皮肤镜特征为不规则分布的点状、线状、发夹样、逗号样及树枝状血管，黄白色无结构区，褐色或蓝灰色色素结构，亮白色条纹；少数皮损可见到玫瑰花瓣征、粉刺样开口及毛囊角栓。本研究仅针对中国女性外阴LS的皮肤镜特征做了初步探究，今后将进行大样本、针对疾病不同病程分期的研究。