广西医保制度在“病有所医”中的效果分析

黄 扬，雷 震

(广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021)

“病有所医” 有广义和狭义之分。狭义是指当人体处于亚健康状态时可以有地方看病、有钱治病；广义的“病有所医”还应包括少生病，即预防和公共卫生方面的内容。此外，“病有所医”还有质与量上的区别。质，即看病的质量和效率，是“三医”驱动共同的问题；量，是支付水平问题，主要是如何建立可靠安全的社会保障网问题[1]。新医改以来，我国逐步建立起了覆盖13亿人口的社会保障网，在一定程度上缓解了人民群众“看病贵”问题，为全民“病有所医”提供了费用支撑[2]。广西属于少数民族经济后发展地区，人均收入较低，医疗保险制度在“病有所医”中的作用显得尤为重要，本文通过对广西医保制度在“病有所医”中的效果分析，为完善广西医保制度，提升“病有所医”效益，建设“健康广西”提出可行性建议。

1 材料及方法

定性资料是通过中国知网、网页浏览、政府政策汇编等方式查阅医疗保险与“病有所医”相关文献；定量资料是来源于2012-2017年《中国统计年鉴》、2012-2017年《广西统计年鉴》、2011-2016年《广西人力资源和社会保障事业发展统计公报》等。建立EXCEL表格，应用SPSS 21.0进行数据分析，通过横向与全国医保相关指标和纵向时间上的比较，评估广西医疗保险制度在“病有所医”中的效果。

2 结果

2.1 广西城镇基本医疗保险参保情况

2011年，广西城镇基本医疗保险参保人数为981.31万人，2016年增长至1096.4万人，6年共增长了115.09万人，增长率为10.49%。其中，城镇居民医疗保险从544.1万人增长至565.7万人，增长了21.6万人，增长率为3.8%；职工医保从437.21万人增长到了530.7万，增长了93.49万人，增长率为17.62%。此外，城镇职工基本医疗保险在职退休比一直保持在2.4左右。详见表1。

表1 广西2011-2016年城镇医保参保情况

注：数据来源于2011-2016年《广西人力资源与社会保障事业发展公报》。

2.2 广西城镇医保人均筹资情况

2011年，广西城镇医保人均筹资1005.9元，2016年增长到了1846.04元，增长了840.14元，增长率为45.51%。其中城镇居民医保人均筹资从207.13元增长至503.8元，增长了296.47元，增长率为58.85%；职工医保从1999.95元增长到了3075.83元，增长了1075.88元，增长率为34.98%。详见表2。

表2 广西2011-2016年城镇医保人均筹资情况

注：数据来源于2011-2016年《广西人力资源与社会保障事业发展公报》。

2.3 不同等级定点医疗机构医保支付变化情况

2017年3月，广西人社部门出台了相关文件，在门诊和住院方面分别统一了城乡居民医保待遇[3]。在门诊慢性病待遇方面，一级、二级、三级和自治区本级统筹基金支付比例分别为85%、70%、55%和50%；在住院待遇方面，一级、二级、三级和自治区本级首次住院的起付费用分别为200元、400元、600元、600元，二次及以上住院的起付标准在首次住院基础上减半，统筹基金分别支付90%、75%、60%和55%。城镇职工医保在门诊慢性病待遇和住院待遇方面，统筹基金支付比例不受就诊定点医疗机构等级限制，门诊待遇方面根据在职和退休统筹基金分别支付70%和75%，住院待遇方面对不同等级定点医疗机构设置起付线同于城乡居民医保[4]。城乡居民医疗保险待遇详见表3。

表3 不同等级定点医疗机构城乡居民医疗保险待遇情况

注：数据来源于广西人力资源与社会保障厅官网。

2.4 大病保险赔付后个人自付变化情况

广西自2013年开始，最早在柳州和钦州实施大病保险制度。以钦州为例，2013年大病赔付前后个人自付比例变化详见表4。

表4 2013-2016年城镇居民大病赔付前后个人自付情况

注：数据来源于广西人力资源与社会保障厅2013-2016年数据整理。

2.5 门诊住院医疗服务利用情况

2011-2016年，全国住院率由2011年的11.35%增长至16.5%，增加了4.15个百分点，广西住院率也从最初的12.78%增长到17.8%，增加了5.02个百分点，且广西的住院率连续6年均高于全国平均水平，经配对t检验t=6.96，P=0.02，差异有统计学意义。全国门诊平均就诊次数从4.65次增加到了5.75次，广西也从4.41次增长至5.25次，且连续6年来，广西门诊就诊次数低于全国平均水平，经配对t检验t=4.339，P=0.012，广西与全国门诊就诊次数的差异有统计学意义。详见表5。

表5 2011-2016年广西住院率和门诊就诊次数与全国比较

注：数据来源于2012-2017年《国家统计年鉴》。

3 讨论

3.1 医疗保险在“病有所医”中初见成效

2016年，中国政府荣获“国际社会保障杰出成就奖”，在较短的时间内，我国城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险参保人数超过13亿人，全体国民“病有所医”的美好向往初步实现，得到了国际社会的高度认可[5]。近年来，广西城镇参保人数逐年上涨，实现了“量”上的稳步提升，为全区“病有所医、医有所保”奠定了基础。同时，人均筹资水平逐年上涨，医保基金稳定增长，基金蓄水池逐年扩大，奠定了全区人民 “病有所医”的费用支付基础。此外，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆[6]。近年来，广西通过实行医保待遇差别化，充分发挥医保杠杆作用，引导城乡居民合理就医，推动分级诊疗，提升了“病有所医”的效率。自2013年以来，广西在柳州、钦州两地开展城乡居民大病保险试点工作。制度实施以来，大大减轻了居民的家庭灾难性支出，缓解大病患者“看病贵”问题，为大病家庭“病有所医”奠定基础。连续6年来，全国和广西的门诊就诊次数和住院率连续上升，表明人民群众的健康意识不断提升，健康需求释放，医疗服务利用逐年增长，全区“病有所医”的愿望基本实现。

3.2 医疗保险中存在的问题

3.2.1“老龄化”问题和筹资不公平现象突出

由表1可知，广西在职退休比一直保持在2.4左右，说明广西“老龄化”的问题严峻。由于我国当前实行退休人口不缴纳医保费用，加之老年人口患病率高，医疗需求大，其医疗支出全部由参加城镇职工医保的在职职工承担，这样发展下去将导致“代际转移”，对医保基金筹资的公平性和可持续性提出了巨大挑战[7]。此外，表2数据显示，广西城镇职工医保人均筹资是城镇居民人均筹资的7倍左右，筹资之间存在极度不公平现象。这可能是因为二者的筹资机制不同，职工是按照收入的百分比进行划拨，居民无论收入高低皆是由个人缴费和各级财政补助进行筹集资金[4]。职工和居民间较大的筹资差异必将带来严重的支付差异，对于维持医保基金来源的可持续性和实现“三保合一”提出了巨大挑战。

3.2.2 个人负担较重，“看病贵”问题依然存在

表4结果显示，大病保险实施后，广西个人自付费用仍然持续在30%以上，对于城乡大病家庭、贫困家庭而言，个人负担依旧较重，“因病致贫、因病返贫”现象依然存在。此外，根据广西统计年鉴结果显示，广西卫生支出在2016年占到卫生总费用的27.97%；根据世界卫生组织研究，只有当个人卫生支出占卫生总费用的比重降至15% ～ 20% 时，居民因疾病导致经济困难和贫穷的机会才能降低到可以忽略的水平[8]，广西远远没有达到这一标准。加之，广西经济处于发展中阶段，人均收入较低，贫困县、贫困村、贫困人数众多，大病保险有着严格的起付封顶线限制，致使大病保险对于许多贫困家庭只是形式，未能实现真正意义上保障贫困人口“病有所医”。

3.2.3 医疗服务浪费现象严重

由表5可以发现，广西和全国医疗服务需求得到释放，但是在门诊方面低于全国门诊次数，住院率则高于全国平均人数，且差异均有统计学意义(P<0.05)，提示广西住院服务利用存在过度的现象，可能是因为广西医保制度重住院、轻门诊的缘故。此外，广西只限于对高血压等29个病种纳入门诊慢病统筹[9]，普通门诊支付比例极低，易诱发参保者“小病大养、小病熬大病”的风险。同时，广西虽然在城乡居民医保基金支付上实行了差别化待遇，但是城镇职工医保支付没有差别化待遇，也极易产生“大病小病上三甲”的现象，严重浪费了卫生资源和医保基金，使全民“病有所医”效果大打折扣。

4 政策建议

4.1 完善筹资机制，保障“病有所医”基金的可持续性

基金来源的可持续性是全民“病有所医”基金可持续的基础。医保相关部门应根据广西实际，探索退休职工缴纳部分保费，以缓解人口老龄化带来巨大的基金支付压力，保障退休与在职职工医保基金筹资的公平性[10]。其次，可以借鉴法国以“普通社会缴费”逐渐取代雇员缴费的筹资方式[11]，以个人或家庭收入作为缴费基数，减小职工与居民间的筹资差异，改善卫生筹资的公平性，保障基金来源的可持续性和更加合理性，提高基金筹资水平，为“三保合一”奠定筹资基础。

4.2 加快医疗保险和医疗救助的无缝衔接

最新一轮的国务院机构改革，组建国家医疗保障局，将医疗保险、医疗救助、药品医疗服务价格等方面职能进行整合，对于解决贫困人口、大病家庭“看病贵”，保障其“病有所医”实现健康脱贫意义重大[12]。为此，广西应在国务院机构改革指示下，加快做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助的无缝衔接，对广西的贫困人口进行摸底调查，对困难家庭建档立卡，精准扶持。同时，严防已脱贫的人口因为疾病、大病“因病返贫”。对于患大病的困难家庭在起付线和封顶线上应给予重点倾斜，真正为大病家庭“病有所医”兜底，使广西居民切实感受到医疗保障制度的优越性。

4.3 充分发挥医保杠杆作用，提高 “病有所医”效率

医保的杠杆作用主要体现在通过待遇差别化引导患者合理就医。首先，是在不同等级医疗机构上的引导，以实现分级诊疗的目的[13]；其次，是对门诊和住院患者的引导。为此，对职工医保也应通过待遇差别化的方式引导职工进行分级诊疗。在门诊方面，广西应在医保基金合理测算的基础上适度放开门诊统筹，对于居民医保可以逐步提高门诊封顶线，设置单次就诊起付线和合理的门诊报销比例；对于职工医保，可以探索提取个人账户中的部分基金建立基层门诊统筹，从而激励参保者小病、常见病能够在门诊解决，降低住院率，减少不必要医保基金支出，促进卫生资源利用合理化，提升“病有所医”效率。

4.4 加强健康管理，在源头上保障“病有所医”

狭义的“病有所医” 广西已基本实现，但是广义上的“病有所医”还应包括少生病。近年来，人民群众健康意识提升，健康管理需求量大，各有关部门应顺应人民群众卫生健康需求，积极推动供给侧改革。为推动健康中国战略，梳理大卫生、大健康理念，我国重新组建了国家健康委员会，逐步将以治病为中心转化为以人民健康为中心[14]。我国的医疗保险制度也应适应全民“大健康”的发展理念，在关注保险属性的同时，关注健康属性，逐步向健康保险转变[15]。可以通过探讨将健康管理的相关内容与医疗保险相结合，鼓励职工和居民定期进行健康体检，有的放矢的防病治病，从源头上为“病有所医”兜底，在广义上实现广西居民的“病有所医”，对于建设 “健康广西”意义深远。