上海社区65岁以上居民肺癌危险因素现况调查

张 宁，张 贤，周谦君

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。2017年中国肿瘤登记年报显示，肺癌仍居疾病发病率和病死率的首位［1］。因此，肺癌的预防与早期发现、早期诊断尤为重要。在高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌，提高治愈率［1］。为此，本课题组于2017年4—6月对上海天平街道部分65岁以上常住居民进行现况调查，并根据调查结果对发现的高危人群进行干预，为制定肺癌防治健康教育措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

1.1.1 抽样方法 天平街道65岁以上常住居民共11 014例，本研究计划抽取5%的居民进行调查。考虑失访、问卷无效等情况，预计对600例居民进行调查。2017年4—6月，按照分层随机抽样方法，首先从天平街道全部21个居委会中随机抽取6个居委会（桃源村、息村、建新、太原、嘉善、慎城居委会），再从每个居委会中随机抽取100例65岁以上常住居民进行调查。

1.1.2 纳入、排除标准 纳入标准：在社区连续居住时间≥5年，年龄≥65岁；意识清晰，言语能力正常；自愿参加，能够配合研究。排除标准：已确诊肺癌患者。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 本研究采用《肺癌高危人群自查评分表》［2］作为问卷，对受访者的基本信息、肺癌危险因素进行调查，其内容包括姓名、住址、电话、自评时间和肺癌危险因素〔包括性别、吸烟情况、吸烟者平均每日吸烟量（支/d）、吸烟者吸烟持续时间（年）、吸烟者吸烟起始年龄（岁）、女性被动吸烟情况、器官移植情况、结缔组织疾病情况、慢性肺部疾病情况、油烟暴露情况、矿工暴露情况、石棉暴露情况、精神压抑情况、肺癌家族史、肿瘤家族史〕。吸烟定义为目前吸烟及有吸烟史。受访者填写评分表时根据评分表中各类肺癌危险因素暴露级别被赋予的不同分值进行自查评分。评分表中各类肺癌危险因素不同暴露水平赋值差异反映了其在肺癌发生中的作用大小，各类危险因素的赋值之和即得分之和，得到的总分即代表个体肺癌发病的综合风险。根据总分对受访者中肺癌高危人群进行筛查，评分表设计者通过受试者工作特征曲线确定肺癌高危人群与非肺癌高危人群的得分阈值为116分，并以此为标准将总分≥116分的受访者归为肺癌高危人群。该评分表复测信度相关系数r=0.993、P＜0.001，分半信度相关系数r=0.697，准则效度相关系数r=0.594、P=0.001，其具有较好的稳定性和准确度，对于肺癌高危人群具有较好的筛查价值［2］。

1.2.2 调查步骤 家庭医生负责对受访者进行问卷调查，首先向受访者说明调查目的、意义及问卷填写方法，在获得其同意后发放问卷。采用统一的解释性语言，由受访者自行完成调查问卷；对无能力自行填写问卷者，由家庭医生协助完成问卷填写，所有问卷当场回收并逐一核查，剔除无效问卷。

1.2.3 质量控制 由胸科医院肺部肿瘤中心副主任医师作为技术指导，对所有参与调查的社区家庭医生进行规范化培训，明确问卷调查方法、内容和步骤，统一对问卷题目的解释口径，要求调查能够获取社区居民的真实信息。在问卷调查开展时，课题组主要成员及时进行现场指导和质量控制，查漏补缺。调查结束后，双人双录入，认真整理、核对数据，及时纠错。

1.3 危险因素分析 根据国家癌症中心发布的2017年中国城市最新癌症数据，肺癌居我国癌症发病率、病死率首位，50岁以下成年女性癌症发病率高于男性；在大、中、小城市，肺癌均为男性发病的首位；女性发病情况有所不同，在小城市女性肺癌仍居发病率首位，而在中、大型城市，肺癌发病率位于乳腺癌发病率之后［3-4］。吸烟是目前已知的肺癌最大单一原因，90%的男性肺癌归因于吸烟，而65%的女性肺癌归因于吸烟［5］；对于非吸烟女性而言，肺结核、遗传因素可能是导致其发生肺癌的重要原因［6-7］。鉴于男性和女性肺癌发病率及危险因素存在差异，本研究将对受访者各类危险因素按照性别进行分层讨论。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.02软件建立数据库，数据导出后，使用SPSS 20.0软件包进行统计描述和分析。计数资料的比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 剔除填写不完整问卷后共录入556份数据，其中有28对数据姓名重复，按照地址及联系电话进行核查，其中17对为同一人，按照问卷调查时间节点将17对调查数据分为第1次调查数据和第2次调查数据，保留第1次调查数据作为基线数据，剔除第2次调查数据；其余11对为同名同姓不同人，予以保留。调查最终获得有效问卷539份，有效率96.9%（539/556）。

2.2 自查评分结果 受访者《肺癌高危人群自查评分表》自评得分呈正偏态分布，中位数为85分，极差为275分，四分位数间距为67分。153例（28.4%）受访者为肺癌高危人群；386例（71.6%）为肺癌非高危人群。肺癌高危人群中男112例（73.2%），女41例（26.8%）。

2.3 肺癌危险因素

2.3.1 性别 539例受访者中女294例（54.5%），男245例（45.5%）。

2.3.2 吸烟 （1）吸烟率：539例受访者中146例吸烟，吸烟率为27.1%。男性吸烟率高于女性，差异有统计学意义（χ2=153.433，P＜0.05，见表1）。

（2）平均每日吸烟量：146例吸烟者中男130例（89.0%），女16例（11.0%）。平均每日吸烟量1～10支/d者最多，共72例（49.3%）；平均每日吸烟量11～20支/d者59例（40.4%）；平均每日吸烟量21～40支/d者10例（6.8%）；平均每日吸烟量＞40支/d者最少，共5例（3.4%）。男性吸烟者和女性吸烟者平均每日吸烟量比较，差异无统计学意义（P=0.081，见表2）。

（3）吸烟持续时间：539例受访者中，149例对吸烟持续时间进行了作答。吸烟者中（目前吸烟及有吸烟史者）吸烟持续时间＜20年者38例（25.5%）；吸烟持续时间20～40年的最多，共67例（45.0%）；吸烟持续时间＞40年者44例（29.5%）。男性吸烟者中吸烟持续时间20～40年者最多，共62例（46.6%）；女性吸烟者中吸烟持续时间＜20年者最多，共9例（56.2%）。男、女性吸烟者吸烟持续时间比较，差异有统计学意义（χ2=9.155，P=0.010，见表3）。

（4）吸烟起始年龄：539例受访者中149例对吸烟起始年龄进行了作答。吸烟者中吸烟起始年龄＞15岁者共140例（94.0%）。男、女性吸烟起始年龄比较，差异无统计学意义（χ2=1.316，P=0.251，见表4）。

（5）女性被动吸烟情况：294例女性中被动吸烟1～199支/年者205例（69.7%），被动吸烟200～299支/年者60例（20.4%），被动吸烟≥300支/年者29例（9.9%）。

2.3.3 器官移植 539例受访者中5例（0.9%）进行过器官移植。

2.3.4 结缔组织疾病 539例受访者中3例（0.6%）有结缔组织疾病。

2.3.5 慢性肺部疾病 539例受访者中71例（13.2%）患有慢性肺部疾病。男性慢性肺部疾病患者共43例，患病率为17.6%；女性慢性肺部疾病患者共28例，患病率为9.5%。男、女性慢性肺部疾病患病率比较，差异有统计学意义（χ2=7.529，P=0.006）。

539例受访者中肺结核、慢性支气管炎、肺气肿的患病率分别为1.5%（8例）、9.6%（52例）、2.0%（11例）。男、女性肺结核、肺气肿患病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；男性慢性支气管炎患病率高于女性，差异有统计学意义（χ2=7.527，P=0.006，见表5）。

2.3.6 油烟暴露 539例受访者中278例（51.6%）油烟暴露量≤150盘/年，261例（48.4%）的油烟暴露量＞151盘/年。男、女性油烟暴露情况比较，差异有统计学意义（χ2=153.757，P＜0.05，见表 6）。

2.3.7 矿工暴露 539例受访者中，有矿工暴露者10例（1.9%），其中男4例、女6例。在有矿工暴露者中，从暴露年限来看，1～10年矿工暴露者3例，11～25年矿工暴露者1例，＞25年矿工暴露者6例。

2.3.8 石棉暴露 539例受访者中，有石棉暴露者4例（0.8%），其中男1例、女3例。在有石棉暴露者中，从暴露年限来看，1～20年石棉暴露者3例（75.0%），21～29年石棉暴露者1例（25.0%）。

2.3.9 精神压抑 539例受访者中有精神压抑者8例（1.5%），全部为女性。

2.3.10 肺癌家族史 539例受访者中有肺癌家族史者10例（1.8%），其中男5例、女5例。

2.3.11 肿瘤家族史 539例受访者中有肿瘤家族史者46例（8.5%）。女性有肺癌家族史者25例（8.5%），男性有肺癌家族史者21例（8.6%），男、女性有肺癌家族史比例比较，差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.978）。

表1 不同性别受访者吸烟率〔n（%）〕Table1 Sex-specific prevalence of smoking among the 539 respondents

表2 不同性别吸烟者平均每日吸烟量〔n（%）〕Table2 Average daily cigarette consumption for male and female smokers

表3 不同性别吸烟者吸烟持续时间〔n（%）〕Table3 Smoking duration for male and female smokers

表4 不同性别吸烟者吸烟起始年龄〔n（%）〕Table4 Initial age of smoking for male and female smokerts

表5 不同性别居民肺结核、慢性支气管炎、肺气肿患病率比较〔n（%）〕Table5 Prevalence of pulmonary tuberculosis，emphysema and chronic bronchitis in male and female smokers

表6 不同性别油烟暴露情况〔n（%）〕Table6 Status of exposure to cooking fumes of male and female respondents

3 讨论

尽管肺癌的发病机制尚不完全明确，但现已证实肺癌是一种与吸烟、环境污染、遗传等多种原因有关的多因素疾病［8-9］。在各种刺激因子的共同作用下，机体组织细胞生物学行为发生改变，最终导致肺癌的形成。目前肺癌的治疗效果相对有限，让人类远离肺癌威胁的关键在于进行切实有效的预防。一般来说，恶性肿瘤的发病率和发病风险随着年龄的增长而逐渐增大，2017年中国肿瘤登记年报中也提到，40岁以后发病率快速提升，80岁达到高峰［4］。因此，在老年居民中早期筛查高危人群，通过健康教育和生活方式的改变，控制危险因素，从而减少肺癌的发生，具有十分重要的公共卫生学意义。

3.1 吸烟与肺癌 自20世纪中期，吸烟与肺癌的病因学关系得到验证［8］。我国云锡矿工职业暴露和筛查队列是国内较早开展肺癌病因探索的研究队列，乔友林教授开展的病例对照研究提示吸水烟与患肺癌的剂量反应关系，7.3～15.5包/年组和15.6～61.0包/年组与非吸烟者相比，患肺癌的OR值分别为1.4和1.6［10］。吸烟已经是公认的肺癌首要危险因素，烟草在燃烧的过程中会生成4 000余种化学物质，绝大部分对人体有害，包括尼古丁、一氧化碳、烟焦油等。烟焦油主要由多环芳烃和亚硝胺组成，是致癌的元凶。中国烟草的消费自20世纪80年代以来持续增长，根据一项全国前瞻性队列研究结果，男性吸烟者患肺癌的相对危险度达2.51，尤其是非腺癌的危险度增加到5.83［11］。近年来，吸烟起始年龄与肺癌的关系也受到越来越多的关注。年龄越小，机体免疫功能越不完善，对致癌物质的清除功能越差，这可能是吸烟起始年龄越小，危险性越大的原因之一。本次调查的男性吸烟率为53.1%，女性吸烟率为5.4%。大部分吸烟者平均每日吸烟量为1～10支/d，吸烟持续时间为20～40年。如何通过健康教育改变吸烟人群的知、信、行，对其进行有效的烟草控制，将是课题组未来的工作重点之一。

3.2 被动吸烟与肺癌 除主动吸烟之外，临床上越来越多的女性肺癌患者的资料提示可能还有其他原因参与肺癌的发生，包括被动吸烟、油烟暴露、精神压抑等。本调查中54.5%（294例）女性存在被动吸烟，大部分来源于丈夫，这是对女性健康构成威胁的重要因素。因此，加强禁烟工作，包括家庭与公共场所的禁烟，既能够降低主动吸烟者的发病危险，又可切实保护其他个体的身体健康。

3.3 油烟暴露与肺癌 本调查还显示有长期油烟暴露史者多为女性。长期接触烹调油烟的人群，血浆中脂质过氧化物含量升高，维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、红细胞中超氧化物歧化酶以及血谷胱甘肽的含量及活性均明显降低。烹调油烟中所存在的毒性物质可能造成基因突变、染色体损伤等，进而增加个体的肺癌发病风险。上海一项长达13年的队列研究证明不具备良好通风条件的室内烹饪显著增加了肺癌的发生率［12］。本调查发现，有48.4%的居民油烟暴露≥151盘/年，其中82.0%（214/261）为女性。对这部分人群，除通过改善室内通风条件、保证空气流通外，加强宣传教育、普及抽油烟机等的使用也是重要手段之一。

3.4 职业暴露与肺癌 与油烟暴露相对应的是职业性粉尘、石棉、矿物等接触。本调查2.7%的受访者有类似职业暴露，提示完善职业防护措施、重视定期体格检查是保障该群体的唯一有效途径。

3.5 精神、遗传因素与肺癌 调查中另有部分个体因精神压抑、遗传易感性等原因而导致肺癌发病风险增加。精神因素可能影响机体的免疫功能，改变免疫状态，降低人体的免疫监视和免疫杀伤功能，增加肺癌发病风险。本调查受访者中1.9%有肺癌家族史；8.5%有肿瘤家族史。对于这部分个体，更应加强控制不良环境因素，如吸烟、被动吸烟及油烟、矿物、石棉暴露等刺激；此外，易感基因筛选、定期的体格检查等也是该群体的个体化防护手段。

3.6 肺部疾病 慢性阻塞性肺病等被认为在肺部组织炎性反应中扮演了很重要的角色。2012年，国际肺癌协作组通过合并分析明确结论，认为肺气肿使肺癌相对危险度提高2.44倍，慢性支气管炎为1.47倍，肺结核为1.48倍，肺炎为1.57倍［13］。而对于非吸烟者，肺气肿、肺炎和肺结核也显著提高了肺癌发生的相对危险度。

作者贡献：张宁、周谦君进行文章的构思与设计；张宁、张贤进行问卷调查，负责数据库设计、数据整理与分析；张宁负责撰写、修改论文；周谦君负责英文翻译、文章的质量控制、监督管理。

本文无利益冲突。