适时腹主动脉球囊阻断术在凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇剖宫产术中的应用价值研究

韩煜雯，郑艳莉，韩 云，薛莉莉

前置胎盘是产妇围生期严重出血和子宫切除的主要原因。由于近10年来我国初次剖宫产率较高，同时国家二胎政策的全面开放，产科医生将不得不面临一个严重临床问题——凶险型前置胎盘。凶险型前置胎盘是由CHATTOPADHYAY等［1］于1993年首次提出，其定义为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫瘢痕切口处，常伴有胎盘植入，是导致产妇产前、产时及产后大出血的主要原因之一，常并发休克和弥漫性血管内凝血（DIC）等严重并发症，危及产妇及婴儿生命，因此，制定个性化的治疗方案，减少凶险型前置胎盘产妇剖宫产术中出血、降低子宫切除率、改善妊娠结局一直是产科医生关注的重点。因此，本研究对凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇剖宫产术中预防性应用腹主动脉球囊阻断术，以探讨该手术方式在凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）单胎妊娠；（2）既往有剖宫产史；（3）妊娠满28周后分娩，本次剖宫产终止妊娠；（4）凶险型前置胎盘伴胎盘植入：①剖宫产术前超声或MRI检查高度怀疑凶险型前置胎盘伴胎盘植入（见图1～2），②剖宫产术中所见（见图3）及术后病理明确诊断。选取2013年1月—2017年7月于南通市第一人医院妇产科行剖宫产分娩的符合纳入标准的凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇28例。

1.2 分组情况 在剖宫产术前充分告知产妇腹主动脉球囊阻断术手术风险、手术方式，根据产妇自愿原则进行分组，其中14例产妇选择剖宫产术前适时应用腹主动脉球囊阻断术（球囊阻断术组），14例产妇因不定的介入操作风险、术中术后不可预料的并发症及对腹主动脉球囊阻断术效果的质疑而拒绝行腹主动脉球囊阻断术，要求直接剖宫产术（对照组）。产妇均签署手术知情同意书。本研究已通过南通市第一人民医院伦理委员会审批。

1.3 方法 两组产妇的剖宫产术均由同一组高年资产科医师完成，腹主动脉球囊阻断术于数字减影血管造影（DSA）手术室由同一位介入科医师完成。

图1 凶险型前置胎盘伴胎盘植入MRI图像Figure1 MRI image of pernicious placenta previa with placenta accreta

图2 凶险型前置胎盘伴胎盘植入B超图像Figure2 B-ultrasound image of pernicious placenta previa with placenta accreta

图3 凶险型前置胎盘伴胎盘植入手术图像Figure3 Image of a woman with pernicious placenta previa and placenta accreta during cesarean delivery

球囊阻断术组：剖宫产术前，产妇在床位医生、护士的陪同下于DSA手术室行腹主动脉球囊放置，常规消毒铺单、局部麻醉后，采用seldinger穿刺右股动脉，成功后置入12 F血管鞘，鞘内注射500 U肝素，将直径4.5 cm顺应性球囊插至腹主动脉下端，注入造影剂12 ml，球囊充盈，造影证实腹主动脉下端血流临时球囊导管内注入肝素1 000 U，抽闭球囊，将球囊导管固定后（见图4），将产妇送手术室。全身麻醉后，由高年资产科医生行剖宫产术终止妊娠，胎儿娩出并断脐后，向腹主动脉球囊内注入0.9%氯化钠溶液充盈球囊，阻断腹主动脉，一次阻断时间不能超过15 min，每15 min抽闭球囊1 min。产科医生根据术中情况，决定进一步手术方式及释放球囊时机。剖宫产术后，介入科及产科医生根据产妇术后出血情况，决定是否行子宫动脉或髂内动脉栓塞术。术毕拔除球囊导管。

对照组：根据剖宫产术中出血情况、胎盘植入深度及范围，采用局部缝扎、子宫动脉结扎术、宫腔填塞等进行止血，必要时予以子宫切除术。

两组产妇术后均于重症监护室观察至病情平稳后安返产科病房。

1.4 观察指标 比较两组产妇的一般资料、手术情况、手术相关指标（手术时间、术中出血量、总共输血量、手术前后血红蛋白水平差值）、术后及妊娠结局〔分娩孕周、术后住院时间、术后活化部分凝血活酶时间（APTT）、术后D-二聚体水平、子宫切除率、新生儿窒息率〕。术中出血量按容积法和称重法进行统计。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（s）表示，两组间比较采用成组t检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较 两组产妇年龄、孕次、剖宫产术次数、人工流产次数、距前次分娩时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

图4 腹主动脉球囊阻断术术中影像Figure4 Image of temporary balloon occlusion of the abdominal aorta during cesarean delivery

2.2 两组产妇手术情况及手术相关指标比较 球囊阻断术组产妇术中腹主动脉被暂时性阻断，手术野清晰，14例产妇中4例为胎盘穿透植入膀胱，请泌尿外科医师予膀胱修补术；6例产妇抽闭球囊恢复血液供应后仍有新鲜出血，根据术中情况，其中5例剖宫产术后行子宫动脉栓塞术，1例行子宫切除术；其余8例释放球囊后未见新鲜出血。对照组7例产妇行双侧子宫动脉结扎术+宫腔填塞术，其中7例因处理后子宫仍出血，行子宫切除术。

球囊阻断术组产妇术中出血量、总共输血量少于对照组，手术前后血红蛋白水平差值小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 两组产妇术后及妊娠结局比较 球囊阻断术组产妇均成功放置球囊。两组产妇分娩孕周、术后APTT、术后D-二聚体水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；球囊阻断术组产妇术后住院时间短于对照组，子宫切除率、新生儿窒息率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 两组产妇一般资料比较（s）Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

表1 两组产妇一般资料比较（s）Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

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表2 两组产妇手术相关指标比较（s）Table2 Comparison of the surgical indicators between the two groups

表2 两组产妇手术相关指标比较（s）Table2 Comparison of the surgical indicators between the two groups

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表3 两组产妇术后及妊娠结局比较Table3 Comparison of the maternal and neonatal outcome after cesarean delivery between the two groups

3 讨论

3.1 凶险型前置胎盘的危害及诊断 在我国，约有一半的孕妇选择剖宫产终止妊娠，随着国家二孩政策的全面放开，剖宫产瘢痕子宫再次妊娠分娩人数迅速增加，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升［2］。在凶险型前置胎盘伴胎盘植入的产妇中，约90%术中出血量超过3 000 ml，10% 超过 10 000 ml［3］，且部分凶险型前置胎盘产妇需切除子宫，或因大出血导致多脏器功能衰竭等严重并发症，对产妇的身、心及家庭均带来不可估量的伤害。因此，有效地控制及减少患者剖宫产术中及术后出血，降低子宫切除率、改善母婴结局是治疗凶险型前置胎盘的根本目的。子宫切除术虽然减少了术中出血量及其术后并发症发生率，但是使患者丧失了生育能力，同时因为切除子宫（来自子宫的血供缺失）对卵巢的内分泌功能也造成一定的影响，降低了患者术后的生活质量。因此，妊娠期尽早发现并诊断凶险型前置胎盘，有针对性地制定个性化治疗方案，减少凶险型前置胎盘产妇剖宫产术中出血率、降低子宫切除率、改善妊娠结局一直是产科医生的关注热点。

目前产前诊断凶险型前置胎盘主要依靠临床表现和辅助检查。当既往有剖宫产史的孕妇在妊娠中、晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，需结合辅助检查，如超声、磁共振成像（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）和血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）等生化指标及内镜检查等。AFP和HCG的特异性不高，仅可作为筛查手段；内镜检查仅适用于胎盘植入累及膀胱或乙状结肠的患者，故影像学检查是临床上诊断凶险型前置胎盘最常用也最有价值的辅助检查手段。产前超声能有效诊断凶险型前置胎盘伴胎盘植入，其包括产前二维彩色多普勒超声及三维彩色能量成像。根据超声影像学特点，可制定超声评分系统评估凶险型前置胎盘的凶险程度，预测术中出血风险，可有针对性地完成术前评估、手术时机的选择及术前准备［4］；MRI检查软组织分辨率高，成像角度任意，成像视野大，受肠气、骨骼、母体体型（肥胖）及操作者技巧等因素的影响较小，尤其在胎盘位于子宫后壁及羊水过少的情况下依然能够清晰显示胎盘形态、位置。因此当MRI联合超声检查，特别是联合三维彩色能量成像检查时，可提高凶险型前置胎盘的早期诊断率，综合分析凶险型前置胎盘的风险程度、胎盘植入深度，探讨全面、及时、有效的个体化治疗方案。

3.2 适时腹主动脉球囊阻断术在凶险型前置胎盘剖宫产术中的应用价值 近年随着介入技术的成熟，特别是在凶险型前置胎盘产后出血中腹主动脉球囊阻断术的应用得到越来越多人的关注。ANGSTMANN等［5］收集了2001—2009年行剖宫产的凶险型前置胎盘合并胎盘植入产妇，产后出血行全子宫切除的产妇平均出血量达4 517 ml；凶险型前置胎盘产妇术中出现出血无法控制时，常选择全子宫切除术，而产妇常难以接受切除子宫、过早失去生育能力及其相应功能，因此保留子宫及人体器官的完整性是其最强烈的愿望，而介入治疗，特别是腹主动脉球囊阻断术使得这一愿望有可能实现。

腹主动脉球囊阻断术是近年新兴发展起来的介入手术，其操作过程简单、易行，有介入操作经验的介入科医师均能完成，目前在外科已广泛应用，同时有研究表明，腹主动脉球囊阻断术的阻断时间＜60 min是安全的，如需长时间阻断时可间歇恢复血流，一般不会造成动脉壁及下肢缺血坏死［6］。本研究结果显示，虽然两组产妇手术时间比较在统计学分析上无差异，但适时的在剖宫产术前应用腹主动脉球囊阻断术，可使剖宫产术中出血少，视野清晰，保证剖宫产术有条不紊地进行；同时还可以减少凶险型前置胎盘术中出血量及总共输血量，降低凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇的子宫切除率及新生儿窒息率，在一定程度上改善了凶险型前置胎盘产妇的妊娠结局，提高了新生儿存活率，充分地肯定了适时腹主动脉球囊阻断术在凶险型前置胎盘伴胎盘植入治疗中的应用。目前考虑球囊放置的部位阻断平面必须位于肾动脉远端的腹主动脉［7］。腹主动脉阻断时间不宜过长，MASAMOTO等［8］研究显示，胎盘植入产妇预防性放置腹主动脉球囊时间达80 min，其术中、术后均未发生相关的并发症。本研究中单次阻断时间均未超过15 min，球囊阻断术组产妇术后均未有下肢静脉栓塞、肺栓塞、凝血功能障碍、多器官衰竭等相关并发症的出现，这与术后密切观察产妇下肢皮肤情况、皮肤温度、足背动脉搏动情况，术后时常鼓励产妇翻身、适当床边活动并进行下肢按摩和客观静脉血栓栓塞症（VTE）评分，并根据客观VTE评分指导物理或药物预防血管栓塞有关。

综上所述，适时腹主动脉球囊阻断术可减少凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇剖宫产术中出血量、总共输血量及子宫切除术率，改善妊娠结局，但球囊释放后，仍有产后出血的风险，需联合子宫动脉栓塞术等介入治疗来进一步改善其妊娠结局。下一步本研究小组将扩大研究样本量、扩大腹主动脉球囊阻断术的应用范围，将腹主动脉球囊阻断术应用于剖宫产瘢痕子宫再次妊娠阴道试产产妇，以减少产后出血，改善妊娠结局；加强对腹主动脉球囊阻断术安全性、放射性的研究和效果宣传，同时结合妊娠期MRI、超声对凶险型前置胎盘凶险程度的联合评估，早期诊断、及时干预，根据联合评估结果制定个体化治疗方案，适时地在剖宫产术前应用腹主动脉球囊阻断术，更好地评价腹主动脉球囊阻断术在剖宫产瘢痕子宫再次妊娠，特别是凶险型前置胎盘伴胎盘植入中的应用价值。

作者贡献：韩煜雯进行文章的构思与设计；韩煜雯、郑艳莉进行研究的实施与可行性分析、论文的修订；薛莉莉负责部分数据收集及数据整理；韩煜雯、韩云进行统计学处理和结果分析与解释；韩云进行文章语言的润色以及摘要的翻译和英文修订；郑艳莉负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。