介入治疗下肢深静脉血栓合并肺栓塞后肝素诱导血小板减少1例

朱 楠，周春泽，成德雷，吕维富*

(1.安徽省五河县人民医院影像科，安徽 五河 233300;2.中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院影像科，安徽 合肥 230001)

患者男，58岁，1个月前因右下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis， DVT)于当地医院接受患肢制动、肝素抗凝治疗7天后症状好转出院；10余天前因咳嗽、胸痛再次入当地医院诊治，CT肺动脉造影示肺栓塞，遂行下腔静脉滤器置入术+肺动脉置管溶栓术，术后胸痛及咳嗽症状好转，但右下肢肿胀加重，以肝素抗凝溶栓5天后无缓解，转入我院。查体:右下肢增粗，皮肤张力增高。实验室检查:白细胞7.72×109/L,D-二聚体20.76 mg/L，纤维蛋白原4.93 g/L，血小板132.0×109/L。静脉造影示下腔静脉滤器以下腔静脉及右髂静脉、右下肢深静脉大范围血栓形成。经深静脉置管溶栓(尿激酶30～80万IU/天)、低分子肝素钙(4 100 IU，皮下注射次/12 h)抗凝等治疗5天后，右下肢肿胀未缓解，并出现左下肢肿胀，血小板41×109/L，抗心磷脂抗体、自身抗体等检查均为阴性，抗血小板复合物抗体(+)；静脉造影示双下肢DVT。考虑肝素诱导血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia， HIT)。立即停用肝素，改口服利伐沙班，每48 h复查血常规及静脉造影，血小板逐渐回升，出院时血小板156×109/L，下腔及髂静脉血流部分再通(图1)。出院后口服华法林，随访2个月血栓无复发(图2)，血小板计数正常。

图1 静脉造影图像 A.血栓分布于右侧骼股静脉(箭)，并见侧支循环(箭头)； B.抗凝溶栓4天后下腔静脉滤器以下及左侧骼股静脉内大量血栓(箭)，左骼股静脉近端闭塞(箭头)； C.口服利伐沙班配合球囊扩张+溶栓后4天，骼静脉、下腔静脉血栓部分清除而再通(箭) 图2 增强CT图像 出院2个月后下腔静脉通畅(箭)

讨论HIT为免疫性疾病，是肝素类药物的少见严重并发症，一般发生于使用肝素后的5～14天，若不及时诊治，可继发致命性血栓或出血。诊断HIT依靠临床评估和HIT抗体检查。本例患者30天前有肝素接触史，入院后使用低分子肝素前血小板计数正常，无感染指征，未应用其他导致血小板急速减少的药物；治疗期间常规抗凝溶栓后症状未缓解，使用低分子肝素第5天，血小板下降至基础值50%以下，且造影发现血栓进展，4Ts评分系统评分为7分，高度怀疑HIT；停用肝素、改用利伐沙班之后血小板逐渐恢复，症状改善，且抗心磷脂抗体、自身抗体等阴性，可排除其他可能引起血小板减少的疾病因素，抗血小板抗体(+)，亦支持HIT的诊断。以肝素治疗DVT、肺栓塞等血管疾病时，当短期内接触肝素的患者血小板迅速下降时，应警惕HIT。