DRG医保支付

张天皓

摘 要：把DRG作为医保支付结算方式是医保改革的大趋势，核算出的病种成本是DRG支付的重要参考依据，在目前医疗项目收费价格畸形不合理的情况下，在醫院管理成本居高不下的现状下，科学合理的核算病种成本，成为DRG相关病种组医保支付的重要参考依据。

DRG对疾病技术难度和危重程度的判断，是以住院费用为基础进行，即医疗费用越大，表明疾病越重，技术难度越大；在DRG权重计算中，将医疗费用分为“医疗”、“护理”、“管理”、“医技”、“药品”5类医疗费用占比均为20%，将医务人员的劳动价值反映到权重上。只有在规范治疗的前提下，权重才会无限接近于实际情况。但是在目前医疗技术收费价格偏低、过渡治疗、高药占比、高耗占比现状下，病种费用是不符合病种实际成本的，不能体现医疗价值，因此，DRG权重不能真正反映疾病危重程度和技术难度，不充分考虑医疗价值的DRG医保支付是不科学与合理的权宜之计。

既然医疗费用多少决定DRG权重大小，但是由于医疗收费定价不合理，导致“以药补医、以材补医、以检查补医、以过度治疗补医”，如果DRG医保支付体系不合理，将会加剧不合理状况的继续。按照目前的医疗收费价格体系，由于医疗技术服务收费价格低成本收费，倒逼为了获得收入，绩效激励也同样采取收支结余提成或按照医疗项目点值提成方法，刺激医生选择过度治疗增加收入。药品虚高定价问题，药品回扣的现实，药品费用不是真实的成本，DRG医保支付以用药费用的一定比例，作为支付参考依据不合理。病种使用卫生材料额度较大，在控制药占比的同时，卫生材料占比异军突起，卫生材料占比已经成为较大的一部分，DRG医保支付中如何充分考虑卫生材成本，与药品医药存在虚高定价和回扣问题。医疗技术活劳动收费价格偏低，医技检查作为物化劳动相对来说，定价相对来说保本，医院为了追求效益，以及为了防范医疗风险和防止药占比超标，大量刺激医技检查增加收入，所以，DRG医保支付按照医技检查计算权重不合理。由于医院历史因素导致，医院管理严重不合理，DRG医保支付权重参考比例，同样存在一些不合理。按照什么方法分摊管理费用是病种成本核算真实性的关键。

面对人口老龄化加速，面对医疗消费需求提高和升级，面对医院就医条件改善，民众对医疗消费无限性与医院对收入的驱动性，与医保基金的有限性矛盾日益突出和尖锐，DRG医保支付是未来的大趋势。医保应遵循“同病同价”，同样的病种理论上成本是一样的，特别是医务性劳务服务，不同的差异只是规模的大小固定运行成本不一样。所以说病种成本核算，医务人员的成本统一的标准，只是对医院管理费用测算有所体现。医务人员的名义薪酬工资偏低，实际待遇还包括药品耗材社会补偿体现一部分，病种费用的医务人员的薪酬工资不是实际工资待遇。医疗收费价格不合理，特别是医疗技术收费价格，应该按照收费价格上调100%进行测算，医疗服务成本才相对合理。由于药品存在虚高定价和回扣问题，不是药品的实际成本，因此，药品费用核算去除不低于20%，需要打折按照80%计算成本，这样才相对符合药品实际成本。卫生材料与药品一样，同样存在虚高定价和回扣问题，不是卫生材料的真实成本，甚至虚拟空间比药品更大，所以说卫生材料应按照70%计算成本，这样才相对体现卫生材料成本。鉴于目前医技检查滥用的现状，剔除过度检查费用，按照目前医技检查数量的一定比例测算成本，提高医技检查收费标准，反而可以限制乱检查。管理费用太高是公立医院一个特色，因此需要DRG支付参照国际上的标准，结合我国现实逐步降低管理费用，从20%到15%，在从15%降到10%以下合理的比例。通过药品、耗材、医技检查、管理费用降低的成本，加大对人力成本的倾斜，不但有助于医疗服务价值体现，也有助于缓解医疗行为的“逆向选择”的道德风险。

总之，DRG医保付费进行支付改革，是引导医疗服务行为的重要的指挥棒，病种成本核算的合理性，直接影响DRG医保付费制度，对医改的顺利进行具有重大的意义。未充分考虑医疗价值的DRG和不以病种成本为依据的DRG，都是不具有科学性的。

（作者单位：鄂尔多斯市中心医院财务科）