银屑病早发型与晚发型临床差异的横断面调查

汪舰笛 焦运慧 骆志成

银屑病目前认为是一种常见的由免疫介导的慢性皮肤炎症性疾病，亦可累及其他系统，会损害患者的身心健康和社会功能。1985年Henseler和Christophers[1]将银屑病分为早发型银屑病(early-onset psoriasis，EOP)和晚发型银屑病(late-onset psoriasis，LOP)，并将银屑病发病年龄小于40岁定义为早发型，而发病年龄大于或等于40岁定义为晚发型。近年来世界各国许多学者对银屑病早发型与晚发型进行了临床流行病学研究[2,3]，发现不同地区、不同人群中临床特征存在一定差异。因此，本研究采用横断面研究，研究银屑病早发型与晚发型各自临床特征及健康状况。

1 材料与方法

1.1 临床资料 从兰州大学第二医院皮肤科门诊及住院部收集2016年1～12月明确诊断的样本，诊断均由副主任医师以上完成，符合银屑病的诊断标准[4]。本研究经兰州大学第二医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 问卷内容包括性别、年龄、发病年龄、身高、体重、家族史、既往史、加重因素、甲损害、舌改变、瘙痒情况、合并症等，同时完成银屑病的面积及严重程度评分(psoriasis area and severity index，PASI)、健康调查简表(medical outcome survey short form 36，SF-36)及皮肤病生活质量调查表(dermatology life questionnaire index，DLQI)。其中SF-36量表及DLQI表由患者本人填写，由于文化程度限制的由皮肤科医师通过询问后填写，对于尚无判断能力的儿童则不填写。共纳入352例，根据年龄分为两组，其中早发组279例，晚发组73例。寻常型银屑病的严重程度由PASI评分来确定，本研究中定义轻度<3分，15分>中度≥3分，重度≥15分[5]。在家族史方面，一级、二级和三级亲属中任何一级亲属出现银屑病均认定为家族史阳性。本研究中，所纳入的合并症包含高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症及肥胖，患者合并其中一种或一种以上则认为存在合并症。SF-36由36个问题组成，主要包含八个部分，分别为生理机能(physical function，PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康状况(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social function，SF)、情感职能(role-emotional，RE)和精神健康(mental health，MH)，此外还包括健康变化(health transition，HT)。用EpiData3.1软件建立数据库，采用SPSS21.0软件进行分析，统计学方法包括t检验、χ2检验、Logistic回归分析等。P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.2 早发组与晚发组的临床特征 在两组病例中病程小于10年的患者比例均较多，以晚发型患者更为显著，且差异有统计学意义(χ2=8.037，P=0.005)。在早发型患者中出现掌跖损害的16例，晚发型患者中11例，构成比分别为5.73%和15.07%，晚发型患者中出现掌跖损害的比例较高，差异有统计学意义(χ2=7.170，P=0.007)。早发型患者中出现合并症的26例，晚发型中17例，其构成比分别为9.32%和23.29%，晚发型患者出现合并症的几率显著高于早发型患者，经χ2检验，可以认为两者之间有统计学差异(χ2=10.528，P=0.001)。家族史方面二者无统计学差异(χ2=2.362，P=0.124)。见表1。

2.3 银屑病患者皮损严重程度、健康状况及生活质量 早发型PASI评分为(9.26±7.905)分，晚发型为(9.98±10.620)分，采用t检验，两者之间无统计学差异(t=0.608，P=0.543)。两组SF-36量表总分分别为(644±184.573)分和(622.45±198.519)分，两组之间总体健康状况无明显统计学差异(t=-0.879，P=0.380)；但在健康变化(HT)分值方面，早发组与晚发组之间存在差异(t=-2.406，P=0.017)。在皮肤病生活质量评分(DLQI)方面，两组之间无统计学差异(t=-0.650，P=0.516)，尚不能认为早发型银屑病患者与晚发型患者近期生活质量存在差异。

表1 早发组与晚发组之间临床特征的比较 例(%)

表2 银屑病患者健康状况的多因素回归分析

注：PCS生理层面总分包括PF、RP、BP和GH，MCS精神层面包括VT、SF、RE和MH

2.4 SF-36量表的多因素回归分析 PCS回归结果显示患者是否合并关节损害与生理层面总分存在负相关关系(P<0.001)；PASI评分与生理层面总分存在负相关关系(P<0.05)。患者首发年龄与生理层面总分存在正相关关系；患者性别与生理层面总分存在正相关关系。 MCS回归结果显示，患者的PASI评分与精神层面总分之间存在负相关性(P<0.001)；瘙痒情况与精神层面总分之间存在负相关性(P<0.05)；患者首发年龄与精神层面总分存在正相关关系；患者性别与精神层面总分存在正相关关系。首发年龄，性别为男性是生理健康及精神健康的保护因素；PASI评分是生理健康及精神健康的危险因素；瘙痒是精神健康的危险因素，关节损害是生理健康的危险因素。见表2。

3 讨论

在本研究中包含352例甘肃地区银屑病患者，平均发病年龄(27.03±13.89)岁，这个发病年龄略高于张学军等的报道[6]，也高于其他西欧国家报道[5]。与先前的研究一致，我们也发现女性的平均发病年龄早于男性[7]。此前对于发病年龄的研究中，许多学者都认为银屑病的发病年龄存在显著的双峰现象，即早发型与晚发型银屑病各有一个发病高峰，但在不同地区发病的高峰年龄存在差异[1]，我们的研究并未发现这一特点，我们认为产生这种差异的原因除地域外，更主要的是晚发型患者例数较少，仅73例，导致晚发组发病波峰不明显。与之前的观点[1]不同，我们的研究并未证实早发型银屑病患者家族史阳性率更高(P=0.124)，有趣的是，我们的研究中晚发型患者三级亲属阳性率为0，我们似乎可以认为早发型患者具有更强的遗传力，且目前的遗传学研究[8]表明，已经发现超过40个易感基因，其中大多数与早发型发病相关。研究表明[9]，13%～50%的银屑病患者有甲损害，且大约80%～90%的银屑病患者的一生中银屑病甲会逐渐加重。虽然早期银屑病甲往往是无症状的，但是随着病情的进展会导致严重的身体和心理功能障碍[10]。本研究中，合并甲损害的患者53例(15.06%)，早发组与晚发组之间无统计学差异(P=0.141)。在本研究中，关节损害的发生率仅为2.84%，明显低于其他学者的报道[11]，其中一个原因是，我们的数据是基于病史和临床检查，而未进行影像学检查，由于我们研究的这一限制，我们不能完全排除信息的偏倚。由于银屑病关节炎患者例数较少，统计结果不可靠，我们没有进一步分析关节损害与甲损害的关系。

在我们的研究中完成SF-36问卷的324例，其中28例信息不全或未填写。与先前的研究显示类似的结果，男性患者健康状况较好[12]，可能患银屑病的女性比男性承受更大的心理压力[13]，因此治疗过程中更应注意女性健康状况的评估。我们的研究中虽然发现患者PASI评分对患者生理及精神健康的严重影响，但PASI评分只考虑所涉及的体表面积。有研究表明[14]，与晚发型银屑病患者相比，初次发病年龄小于20岁的早发型银屑病患者更容易出现焦虑和抑郁。遗憾的是，本研究中仅采用SF-36量表来评估患者的精神健康，但不能进一步研究合并抑郁症的情况。

本研究存在一些不足。首先，所研究的患者来自同一个医疗中心。第二，本研究为横断面研究，不能得出有关因果关系的结论。第三，某些可能影响生命健康质量的因素，如社会经济地位等，并不包括在这项研究中。最后，在我们的研究中仅通过PASI评分来对银屑病进行分度，实际情况中我通常把泛发性脓疱型银屑病、关节型银屑病及红皮病型银屑病也认为是重度银屑病，同时我们的研究中也未考虑在疾病治疗期间使用的全身治疗和住院天数。