肺癌术后乳糜胸保守治疗与手术治疗的临床疗效比较

张国超，赵格非，高树庚，薛奇#

1国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科，北京100021

2复旦大学附属中山医院血管外科，上海200032

肺癌术后乳糜胸作为胸外科一种相对少见的术后并发症，是指术中胸导管或其属支损伤致乳糜液在胸膜腔内积聚所致，严重时可出现代谢紊乱、营养及免疫功能障碍而危及患者生命。随着近年来肺癌手术中系统性纵隔淋巴结清扫的广泛开展，肺癌术后乳糜胸的发生率逐渐上升。文献报道，国内外肺癌术后乳糜胸的发生率差异较大，为0.17%～3.10%[1-5]，一般右侧肺癌根治术后乳糜胸发生率更高[4-5]。乳糜胸的主要治疗方法包括胸腔闭式引流、低脂饮食、肠外营养支持治疗和手术结扎胸导管治疗。然而，由于缺少大样本、多中心的肺癌术后乳糜胸报道和前瞻性研究，目前在肺癌术后乳糜胸的诊治方面没有达成统一共识。因此，研究总结肺癌术后并发乳糜胸患者的临床特征和疗效，对指导乳糜胸的治疗具有重要意义。本研究对40例肺癌手术后乳糜胸患者的临床资料进行回顾性分析，对比分析了肺癌术后乳糜胸保守治疗及手术治疗的临床疗效，对肺癌术后乳糜胸的诊治经验作一总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病案信息管理系统，收集2010年1月至2016年5月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科收治的肺癌手术后乳糜胸患者的病历资料。纳入标准：在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院行肺癌手术后确诊乳糜胸的患者，术后患者胸腔引流液为乳白色，pH值为7.4～7.8，甘油三酯含量＞110 mg/dl，苏丹Ⅲ染色可见脂肪球或脂蛋白分析证实为乳糜微粒。排除标准：肺癌术后出院后出现的乳糜胸以及同期行肺癌+食管癌手术后出现的乳糜胸患者。肺癌术后发生乳糜胸患者共40例，其中男性29例，女性11例；年龄42～83岁，平均（60.75±9.24）岁；体重指数19.26～33.22 kg/m2，平均（24.64±2.73）kg/m2；体表面积1.57～2.21 m2，平均（1.86±0.14）m2；吸烟指数≥400者21例，＜400者19例；术前合并高血压11例，糖尿病8例，心电图异常13例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）11例；既往有胸部外伤史2例，结核病史1例；所有患者均未接受过新辅助治疗；发生在右侧肺癌根治术后的乳糜胸33例，左侧7例；开胸手术24例，电视辅助胸腔 镜 手 术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）16例；手术时间80～465 min，平均（164.20±66.69）min；术后住院时间 7～69天，平均（20.10±11.20）天；术后出现心律失常8例。术后病理：肺腺癌19例，肺鳞癌16例，小细胞肺癌4例，肉瘤样癌1例；TNM分期：T1期21例，T2期16例，T3期1例，T4期2例；淋巴结分期：N0期23例，N1期7例，N2期10例；累及段支气管18例，累及脏层胸膜20例；肿瘤位于右肺上叶20例，右肺中叶6例，右肺下叶12例，左肺上叶3例，左肺下叶5例，复合肺叶6例。发现乳糜胸距术后1～9天，平均3.4天。治疗方面，保守治疗治愈患者32例，其中单纯低脂饮食治愈16例，直接禁食禁水联合全肠外营养支持治愈8例，由低脂饮食无效改为禁食禁水联合全肠外营养支持治愈8例，保守治疗失败后行二次手术结扎胸导管治愈8例；二次手术结扎胸导管时间为发现乳糜胸后3～33天，平均12天。

1.2 肺癌术后乳糜胸临床诊疗流程

所有肺癌手术患者均术中留置胸腔引流管。术后第1天如无特殊情况即可恢复饮食。术后无明显原因的胸腔引流量增多、术后胸腔引流量减少后又增加或消失后又出现是乳糜胸的典型症状。乳糜胸早期胸腔积液多呈淡血性或淡黄色浆液性，进食患者呈典型的乳白色，乳糜试验阳性者可确诊，但试验阴性也不能排除乳糜胸，有时需反复多次检查。临床上如果患者术后胸腔引流中甘油三酯含量大于110 mg/dl，且引流颜色呈乳白色，则高度怀疑术后并发乳糜胸。如果患者术后第1天胸腔引流量＜300 ml，则需低脂饮食，以中链脂肪酸为主；如果术后第1天胸腔引流量≥300 ml，则直接禁食，予以肠外营养支持治疗。低脂饮食的患者继续观察3～4天，如胸腔引流颜色变清亮，每日胸腔引流量＜200 ml，且在患者恢复正常饮食后没有明显增加后拔除胸腔引流管，继续低脂饮食1个月。对于术后引流量较多的患者，常规在拔管前夹闭胸腔引流管一段时间。如果低脂饮食后胸腔引流量无明显减少，在术后第4天引流量超过600 ml，则改为禁食禁水联合全肠外营养支持治疗，再继续观察到术后第10天，如果引流量仍大于600 ml，则考虑外科手术治疗。外科手术主要是在胸腔镜下找到乳糜漏的具体位置，手术结扎胸导管。有时术中很难找到乳糜漏的具体位置，所以手术之前最好行淋巴造影以明确乳糜漏位置。但临床中予以淋巴造影的患者很少，通常会嘱患者在术前1～2 h高脂饮食（喝橄榄油或牛奶200～250 ml），这样更容易找到乳糜漏的位置，寻找胸导管并游离，在瘘口的远、近两端行双重结扎或缝扎。若不能明确位置或怀疑多处损伤，可行膈肌上胸导管走行区大块结扎，即在膈肌上方（通常选择第8～9胸椎的部位）用不可吸收线或HAMOLOCK夹将奇静脉和主动脉之间的组织大块集束结扎，用力轻柔避免切割。结扎组织内包含胸导管、壁层胸膜及其周围脂肪组织。总结肺癌术后并发乳糜胸的诊疗流程（图1），但临床工作中存在个体差异，应根据患者具体情况实施个体化治疗。

1.3 观察指标

分别对肺癌术后并发乳糜胸患者的基本资料、术前临床特征、术中情况及术后并发症等相关资料进行分析（病种及手术方式分类均参照《国际疾病分类标准》ICD-10及ICD-9[6-7]）。

1.4 统计学方法

图1 肺癌术后乳糜胸临床诊疗流程图

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以频数及构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，不服从正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 平均胸腔引流量的比较

手术治疗组的每日平均胸腔引流量明显多于保守治疗组（P=0.005）。保守治疗组的每日平均胸腔引流量呈逐渐减少趋势，而手术治疗组存在一定的波动性，这与乳糜胸发生的时间有关。（图2）

图2 保守治疗组（ n=32）和手术治疗组（ n= 8）术后平均胸腔引流量折线图

2.2 临床特征的比较

40例肺癌术后乳糜胸患者共有8例（20.0%）行再次手术结扎胸导管治疗，作为手术治疗组，其余为保守治疗组。两组患者年龄、性别、体重指数、吸烟指数、肺功能、是否有胸部手术外伤史、肺癌根治术式、是否累及段支气管、手术时间、术后住院时间、肿瘤大小、淋巴结分期、胸腔引流总量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术治疗组术前术后血清甘油三酯变化值大于保守治疗组，差异有统计学意义（t=3.347，P=0.026）；保守治疗组乳糜胸发生时间明显晚于手术治疗组，差异有统计学意义（t=2.863，P=0.007）。（表1）

3 讨论

乳糜胸是胸外科术后相对少见但治疗比较棘手的并发症，主要是因为肺癌手术行系统性纵隔淋巴结清扫时导致胸导管受损引起的。在本研究中，所有的患者均施行了系统性纵隔淋巴结清扫术。为避免术后乳糜胸，对肿瘤较大或淋巴结融合成团者需警惕迷走胸导管的存在，尤其在进行壁层胸膜周围解剖时更应仔细操作，尽量予以条索状组织结扎。术中发现淋巴管破口者，直接大块组织缝合或结扎，必要时缝扎胸导管主干；上纵隔和隆凸下淋巴结清扫时，很可能损伤附近的胸导管及其分支，残留脂肪条索状组织应予以结扎，并喷洒纤维蛋白胶；后下纵隔和主动脉弓下胸导管损伤严重者，应缝扎膈上胸导管主干。另外，对于早期的非小细胞肺癌，上纵膈淋巴结发生转移的可能性较小，可行淋巴结取样，而尽量减少系统性纵隔淋巴结清扫。

表1 手术治疗组与保守治疗组的临床特征

一些研究已经探讨了术后乳糜胸的治疗。其主要治疗方法包括低脂饮食、禁食禁水联合全肠外营养、胸膜粘连术、经皮静脉胸导管栓塞术以及使用生长抑素、手术结扎胸导管等，保守治疗通常作为首选治疗方法。大部分乳糜胸患者通过胸腔引流及饮食调节可以治愈，对于少数保守治疗无效的患者需要及时行手术治疗，但通常伴有较高的并发症发生率[2,5]。

在本研究中，40例乳糜胸患者分为保守治疗组和手术治疗组，共有8例（20.0%）患者予以再次手术结扎胸导管治疗。两组患者年龄、性别、体重指数、吸烟指数、肺功能、是否有胸部手术外伤史、肺癌根治术式、是否累及段支气管、手术时间、术后住院时间、肿瘤大小、淋巴结分期、胸腔引流总量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本组常规在患者术前和术后第1天检测患者血液生化指标，发现手术治疗组术前术后血清甘油三酯变化值大于保守治疗组，差异有统计学意义（P=0.026），这提示可以通过监测血液中甘油三酯变化来指导是否需要尽早行二次手术治疗。保守治疗组乳糜胸发生时间明显晚于手术治疗组，差异有统计学意义（P=0.007）。在术后胸腔引流方面，两组患者术后胸腔引流总量比较，差异无统计学意义（P=0.060），但手术治疗组的每日平均胸腔引流量要明显多于保守治疗组（P=0.005），因此术后胸腔引流量对早期手术干预有一定的指导意义。所有二次手术患者均未出现明显的并发症，没有患者接受胸膜粘连术，尽管化学性胸膜粘连术被认为可以增加保守治疗的成功率，但并不是常规治疗手段，其主要胸膜腔内注射药物包括OK-432、四环素、博来霉素、滑石粉、高渗葡萄糖、重组白细胞介素-2等，造成脏层胸膜与壁层胸膜粘连，闭锁周围胸膜腔，从而治愈乳糜胸。但同时会增加再次手术时寻找乳糜漏出点的难度。各文献报道胸膜粘连术的疗效并不一致，其疗效还有待进一步验证[2-4]。在本研究中，术后乳糜胸患者在低脂饮食的情况下每日引流量仍超过600 ml，一般建议尽早予以二次手术。事实上，研究发现早期的外科手术干预可以减少乳糜胸的病死率[8]。一些研究建议术后乳糜胸在保守治疗无效时再次手术结扎胸导管，但具体手术干预的指征和方法并没有达成共识[2,9-11]。Akin等[2]认为如果保守治疗后每日胸腔引流量未减少至500 ml或随后超过1000 ml需行二次手术治疗；Zabeck等[10]报道术后乳糜胸每日引流量超过900 ml时建议尽早行二次手术，因为此时继续保守治疗往往失败；Kutlu等[11]建议术后胸腔引流量连续几天每天超过1000 ml或术后7天胸腔引流量超过500 ml应予以外科手术。也有一些学者对如何预防肺癌术后乳糜胸的发生做了一些探索，Crucitti等[12]总结了7项研究并进行Meta分析显示，预防性胸导管结扎是减少乳糜胸发生的有效措施，但大部分研究均为单中心回顾性分析，具体疗效尚需更多前瞻性研究进一步证实。本研究存在一些不足之处。首先，肺癌术后乳糜胸的管理上没有形成共识，因此何时需要再次手术治疗取决于患者的一般情况和术者经验。第二，本研究仅展示了术后乳糜胸手术干预的预测指征，而没有研究术后发生乳糜胸的预测指标。最后，本研究仅仅是单中心的小样本研究，需要大样本、多中心和前瞻性试验去进一步证实与探讨。综上所述，肺癌术后乳糜胸患者大部分可以通过保守治疗治愈，外科手术干预取决于患者的初始胸腔引流量和保守治疗后引流的变化情况。如果保守治疗后患者的胸腔引流量无明显减少趋势时可尽早选择外科手术干预。乳糜胸出现时间和甘油三酯变化值对是否需要尽早行二次手术结扎胸导管具有指导意义。