高频二维超声及彩色多普勒超声声像图对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值

王志民，刘剑，杜月明，曹伟

晋州市人民医院1超声科，2甲状腺外科，河北 晋州052260

甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1.0%～1.5%，是内分泌腺常见的恶性肿瘤[1]。颈部淋巴结是甲状腺癌常见的转移部位，颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早且范围广。研究显示，颈部淋巴结转移与未转移的甲状腺癌患者在复发及远处转移方面存在明显差异，颈部淋巴结转移的甲状腺癌患者的预后明显差于无颈部淋巴结转移的患者[2]。早期发现甲状腺癌颈部淋巴结转移可为其临床诊疗方式的确定及预后改善提供依据。目前超声是用于筛查转移性淋巴结的敏感手段，且具有无创、可重复性高等优点，不仅可以观察转移性淋巴结的结构特点及血流分布状况，还可以明确其内部的血流动力学状况，为颈部淋巴结转移的筛查提供有效的影像学依据[3-4]。本研究回顾性分析65例甲状腺癌伴颈部淋巴结转移患者的临床资料，旨在探讨高频二维超声及彩色多普勒超声声像图对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年2月至2017年4月晋州市人民医院收治的甲状腺癌伴颈部淋巴结转移患者的临床资料。纳入标准：①均经手术病理确诊为甲状腺癌，且伴颈部淋巴结转移；②年龄＞18岁；③术前完成颈部二维超声及彩色多普勒超声检查；④病历资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾、肺等器质性功能障碍者；②合并急慢性感染者；③合并其他部位恶性肿瘤者；④合并严重精神疾病者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥病历资料不完整者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入65例患者。65例患者中，男20例，女45例；年龄20～76岁，平均（46.5±5.7）岁；病理类型：乳头状癌61例，鳞癌1例，滤泡状癌2例，髓样癌1例。

1.2 检查方法

术前所有患者均接受颈部超声检查。采用Logiq 9型彩色多普勒超声诊断仪，设置探头频率为9.0～14.0 MHz，患者取仰卧位，伸直颈部，头稍后仰，斜偏，暴露颈部，直接扫描，高频二维超声观察甲状腺的位置、大小、形态、内部回声状况、包膜、纵横比、边缘，探查双侧淋巴结有无肿大，发现淋巴结肿大者测定淋巴结大小、形态、内部回声。随后行高频彩色多普勒超声检查，探查肿大淋巴结内部血流信号特点，进行血流信号分型。I型：内部无血流信号或仅见少许血流信号（1～2个点状血流信号），呈规则放射状分支，周边无血流信号；Ⅱ型：内部见丰富血流信号（3个及以上点状血流信号或2条管壁清晰血管），周边无血流信号或仅有少量血流信号；Ⅲ型：内部及周边均可见丰富血流信号。采用脉冲多普勒超声检查测定血流阻力指数（resistance index，RI）及收缩期峰值血流速度。

1.3 图像分析

选取2名经验丰富、有5年以上影像诊断资历的影像科医师对所有患者的超声声像图进行分析，观察颈部淋巴结转移情况，并参照欧洲放射肿瘤学协会制定的颈部淋巴结分区标准[5]进行分区，分为I区（颏下和颌下淋巴结）、Ⅱ区（颈内静脉淋巴结上组）、Ⅲ区（颈内静脉淋巴结中组）、Ⅳ区（颈内静脉淋巴结下组）、Ⅴ区（枕后三角区、锁骨上淋巴结）、Ⅵ区（内脏周围或颈前区淋巴结），两名医师意见不一致时进行协商取相同意见。

2 结果

2.1 病理结果

65例甲状腺癌患者经病理检出颈部转移性淋巴结379枚，其中淋巴结内乳头状癌转移323枚，滤泡状癌转移11枚，鳞癌转移39枚，髓样癌转移6枚。65例患者中，单侧颈部淋巴结转移52例，双侧颈部淋巴结转移13例。

2.2 甲状腺癌颈部淋巴结转移的二维超声特征

淋巴结转移数目：二维超声检出颈部转移性淋巴结347枚，以病理结果为金标准，诊断符合率为91.56%（347/379）。转移性淋巴结位置：主要分布于Ⅲ区、Ⅳ区及Ⅱ区。形态：280枚转移性淋巴结呈圆形或椭圆形，最长径为0.2～5.6 cm，最短径为0.2～4.3 cm，纵横比＜2。内部回声：颈部转移性淋巴结门部高回声338枚，经病理证实为甲状腺癌细胞弥漫性浸润颈部淋巴结；内部见点状高回声138枚，主要由实性成分砂粒样钙化或囊变区胶体析出引起；内部回声不均216枚。边缘：边缘不规则272枚。囊性病变情况：58枚转移性淋巴结内部伴囊性病变，其中52枚囊性病变区透声差，53枚囊壁厚且毛糙，32枚见壁结节，25枚内部有粗细不均分隔；术中病理见超声囊性病变区囊液为棕褐色液体，少部分呈半透明淡黄色，主要由肿瘤液化、坏死及出血引起。钙化：病灶内见微钙化132枚。灶性转移：11例甲状腺乳头状癌患者的15枚颈部转移性淋巴结内部均见单个或多个高回声转移结节，呈椭圆形，伴门部结构。

2.3 甲状腺癌颈部淋巴结转移的彩色多普勒超声声像图特征

血流分型：I型22枚，Ⅱ型121枚，Ⅲ型236枚，淋巴结内部血流分型以内部及周边均见丰富血流为主，血管粗细不均，走向紊乱。RI及收缩期峰值血流速度：103枚颈部转移性淋巴结呈高阻型，RI为0.70～1.00，平均（0.82±0.08）；69枚呈中等阻力型，RI为0.60～0.65，平均（0.62±0.01）；207枚呈低阻型，RI为0.33～0.60，平均（0.46±0.05）；收缩期峰值血流速度为（35.26±6.72）cm/s。

2.4 典型病例分析

病例1，男性，20岁，病理确诊为甲状腺乳头状癌囊性淋巴结转移。二维超声示颈部肿大淋巴结囊性病变，且病变区透声差，囊壁厚，见壁结节（图1A、图1B）；彩色多普勒超声见肿大淋巴结壁及实性成分内丰富血流信号，呈条状及点状，血流分型为Ⅲ型（图1C）；脉冲多普勒超声示高阻血流信号，RI为0.70（图1D）。病例2，女性，21岁，病理证实为弥漫硬化型甲状腺癌，二维超声见甲状腺内弥漫分布砂粒样钙化，无结节（图2A），颈部淋巴结肿大，内部见弥漫分布点状高回声（图2B）；彩色多普勒超声见内部及周边血流丰富（图2C）；脉冲多普勒超声示低阻血流信号，RI为0.44（图2D）。

图1 典型甲状腺乳头状癌囊性淋巴结转移的超声声像图

图2 典型弥漫硬化型甲状腺癌的超声声像图

3 讨论

颈部淋巴结是甲状腺癌早期常见的转移部位，统计数据显示，约85%的颈部淋巴结转移来源于头颈部肿瘤[6-7]。Patel等[8]统计发现，分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移率为50%～80%。Mazzaferri和Massoll[9]研究报道，甲状腺癌颈部淋巴结转移者的复发率及病死率均为无颈部淋巴结转移者的30倍。有研究发现，甲状腺乳头状癌患者体检发现淋巴结肿大仅占30%，但病理确诊淋巴结转移率达80%[10-11]。杨静洲等[12]研究显示，约66%的甲状腺髓样癌患者在手术时已出现颈部淋巴结转移，而甲状腺未分化癌的淋巴结转移率则达80%。据临床资料统计，颈部淋巴结转移是影响甲状腺癌患者预后的独立危险因素[13-14]。早期发现甲状腺癌淋巴结转移不仅可为手术范围的确立提供指导，同时可作为手术疗效判定及患者预后评估的依据。

高频超声是目前用于筛查颈部淋巴结转移的首选方案，具有操作简单、无创、价格低廉、可重复性好等优点，不仅可以显示转移性淋巴结的血流分布、内部结构、形态及边界特点，同时可以明确血流信号特征[15]。本研究对所有甲状腺癌患者均进行颈部二维超声及彩色多普勒超声检查，结果发现，超声检出颈部转移性淋巴结347枚，以病理结果为金标准，诊断符合率为91.56%，与丁珂和严昆[16]统计的结果基本相符。本研究发现，甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声声像图存在明显的特异性，二维超声显示淋巴结纵横比大多＜2，淋巴结内部回声不均，边缘欠规则，淋巴结内部见微钙化，同时其好发部位以中、下颈部多见，常分布于Ⅲ区、Ⅳ区；而彩色多普勒超声显示淋巴结内部及周围常见丰富血流信号，RI值较大，血流速度快。淋巴结纵横比＜2通常提示淋巴结呈侵袭性生长，其椭圆形结构遭到破坏，形成不规则或类圆形结构特点，引起淋巴结纵横比变化[17-18]。甲状腺癌转移性淋巴结内部结构遭到破坏，二维超声声像图常见内部回声不均，无法见淋巴结中心回声增强部分。同时转移性淋巴结边缘欠规则，部分呈蟹足样改变，主要与肿瘤恶性生物学行为有关。而超声探及转移性淋巴结内部微钙化特征，则主要与淋巴结内部砂粒体形成有关。此外，甲状腺癌转移性淋巴结内部血流信号通常较丰富，主要与转移性淋巴结内新生血管多，且大部分血管发育不良有关，其血管管腔粗，管壁厚，缺乏肌层部分，且存在杂乱吻合的动静脉短路，故呈血流信号丰富、血管阻力较大的特征。

综上所述，甲状腺癌颈部淋巴结转移较为常见，且好发部位以颈中、下部为主，存在典型的超声声像图特征，包括纵横比＜2，边缘欠规则，内部回声不均，淋巴结内部可见微钙化等，颈部淋巴结内部及周围血流信号丰富，且血流阻力大，可将其作为判定甲状腺癌淋巴结转移的依据。