营养风险对开腹胃癌根治术联合标准D2式淋巴结清扫后患者短期临床结局的影响

叶序卷，刘昌林，张贵祥，郑丽华

宜宾市第二人民医院肿瘤科，四川 宜宾644000

据报道，2015年中国约有4 292 000例新发肿瘤病例和2 814 000例肿瘤死亡病例[1]。中国胃癌流行病学调查发现，胃癌的发病率和病死率分别居所有恶性肿瘤的第2位和第3位[2]。胃癌属于消化道恶性肿瘤，不仅会造成机体的分解代谢增强，而且会导致上腹部疼痛、餐后饱胀不适等胃肠道症状，从而影响患者正常进食，导致患者发生营养不良[3-4]。已有研究表明，营养风险对腹部外科择期手术的术后并发症、住院时间及住院费用均有影响[5-7]。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS-2002营养风险筛查表作为营养筛查工具[8]。然而，营养风险是否对胃癌患者的短期临床结局具有影响尚不清楚。本研究回顾性分析接受开腹胃癌根治术+标准D2式淋巴结清扫的165例胃癌患者的临床资料，分析胃癌患者术后并发症发生的影响因素及营养风险对患者短期临床结局的影响，以期为胃癌患者的围手术期营养支持治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年6月至2017年6月于宜宾市第二人民医院接受开腹胃癌根治术+标准D2式淋巴结清扫的胃癌患者的临床资料。纳入标准：①年龄18～80岁；②经病理确诊为胃癌；③接受开腹胃癌根治术+标准D2式淋巴结清扫，并常规行Roux-en-Y消化道重建术；④术前超声内镜或影像学检查明确临床分期，且无远处转移；⑤术前无糖尿病及心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；⑥围手术期未接受过放疗或化疗等辅助治疗。排除标准：①接受急诊手术的患者；②合并其他系统肿瘤的患者；③接受非根治性手术的患者；④临床资料不全的患者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入165例胃癌患者。165例患者中，男110例，女55例；年龄30～79岁，平均（60.39±4.56）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）为（21.32±3.26）kg/m2；术前平均血清白蛋白为（38.44±3.34）g/L。根据NRS-2002营养风险筛查表评分[9]，将≥3分的患者纳入营养风险组（n=47），＜3分的患者纳入无营养风险组（n=118）。两组患者的性别、腹部手术史情况、TNM分期、胃切除方式、联合脏器切除情况、组织病理学类型、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手术方法

手术操作均由同一组经验丰富的外科医师完成。采用全身麻醉及气管插管，患者仰卧，麻醉生效后常规消毒、铺巾。取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，根据肿瘤位置分别行远端胃大部或全胃切除术+标准D2式淋巴结清扫，消化道重建采用Roux-en-Y吻合术。

1.3 观察指标和评价标准

统计所有患者术后30天内发生的并发症、术后住院时间、住院费用、出院30天内非计划性再入院情况。其中术后并发症为主要的评价指标，包括：①外科并发症，如胃出血、吻合口破裂或吻合口瘘、十二指肠残端破裂、术后梗阻、切口裂开；②内科并发症，如水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养并发症，胃排空障碍，肝、肾功能不全；③感染并发症，如切口感染、膈下感染、腹腔感染；④非感染并发症。Clavien-Dindo并发症分级[10]：1级，不需要药物、手术、内镜或介入等治疗；2级，需要药物、输血或全肠外营养治疗；3级，需要手术、内镜或介入等治疗；4级，危及患者生命，需要重症监护；5级，导致患者死亡。本研究只研究2级及以上术后并发症。

表1 两组患者的基本临床特征[ n（%）]

评价标准：白蛋白＜35 g/L为低白蛋白血症；男性血红蛋白＜120 g/L，女性血红蛋白＜110 g/L为贫血；BMI＜18.5 kg/m2为营养不良，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2为体重正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖[10]。

比较营养风险组和无营养风险组患者的术后短期临床结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Mann-Whitney U检验；偏态分布的计量资料以M（Qn）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，不同年龄、术前低白蛋白血症情况及NRS-2002评分的胃癌患者的术后并发症发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、贫血情况、BMI、腹部手术史情况、组织病理学类型、肿瘤部位、TNM分期、胃切除范围、联合脏器切除情况的胃癌患者的术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 165例胃癌患者术后并发症影响因素的单因素分析

2.2 术后并发症影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素回归分析，结果发现，NRS-2002评分是胃癌患者术后并发症发生的独立危险因素。（表3）

2.3 术后短期临床结局的比较

营养风险组患者的术后并发症总发生率为25.5%，高于无营养风险组的12.7%，差异有统计学意义（χ2=4.036，P=0.045）。两组患者严重并发症、外科并发症、内科并发症、感染性并发症、非感染性并发症、术后住院时间、住院费用、出院30天内非计划性再入院情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表3 165例胃癌患者术后并发症影响因素的多因素分析

表4 营养风险组和无营养风险组患者的术后短期临床结局

3 讨论

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，较其他恶性肿瘤患者的营养不良问题更为突出。胃癌患者术前因长期的肿瘤疾病的消耗，机体营养摄入和吸收不足，导致其营养风险的发生率高达40%～80%[12-13]。接受胃癌根治术的胃癌患者由于禁食、手术创伤、感染等应激作用，术后机体处于高分解代谢状态，机体蛋白质丢失，易出现负氮平衡，从而增加了营养不良的风险，影响患者的术后恢复。营养风险与肿瘤的恶性程度呈正相关，约32%的胃癌患者术前存在营养风险[13]。有研究表明，围手术期营养不良是腹部大手术预后的危险因素，患者对手术的耐受性下降，从而导致预后不良，住院时间延长，经济负担加重[14-16]。然而，潜在的营养风险是可以逆转的，因此，早期营养状态评估及营养支持治疗对手术患者的预后改善具有重要意义[17]。

NRS-2002是欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）于2003年提出和推荐使用的一种营养评价工具[18]。中国从2005年开始将NRS-2002应用于临床筛查，此后中华医学会肠外肠内营养学分会也开始推荐NRS-2002作为营养筛查工具。已有研究证实，NRS-2002评分作为一种术前营养风险筛查方法，可有效预测胃癌手术后并发症的发生率[19]。但是，关于营养风险与传统开腹胃癌根治术后短期临床结局的具体关系尚未清楚。术后短期临床结局主要表现在术后并发症的发生，若术后出现并发症，则会延长术后住院时间，增加住院费用，术后并发症的发生常常可能源于多种因素。Yasuda等[20]研究报道，手术时间、术中出血量、癌胚抗原水平以及肿瘤侵犯胰腺是胃癌患者预后的独立影响因素。Kim等[21]研究则认为，术前有基础疾病、术者经验不足、BillrothⅡ式消化道重建术以及男性患者是影响胃癌患者预后的危险因素。本研究结果显示，不同年龄、术前低白蛋白血症情况及NRS-2002评分的胃癌患者的术后并发症发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与上述研究结果不同的原因可能是本研究纳入的病例由同一治疗组经验丰富的医师担任术者，排除了术前有远处转移、糖尿病及心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者，且所有患者均常规行Roux-en-Y消化道重建术。

多因素Logistic回归分析结果表明，NRS-2002评分是胃癌患者术后并发症发生的独立危险因素（P＜0.05）。年龄和术前低白蛋白血症等并发症评估均包含在NRS-2002之中，存在营养风险意味着患者可能有年龄偏高、存在基础疾病、营养状况欠佳、消化和吸收障碍等临床特点中的一种或几种。由此可见，营养风险是一个综合评定指标，能够较为简便地预测患者术前的总体状况和对手术的耐受程度。

术后短期临床结局除了术后并发症、术后住院时间、住院费用，还包括出院30天内非计划性再入院。本研究将术后并发症分为严重并发症、外科并发症、内科并发症、感染性并发症、非感染性并发症，分析营养风险与术后各种并发症之间的关系。结果显示，营养风险组患者的术后并发症总发生率高于无营养风险组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者严重并发症、内科并发症、外科并发症、感染性并发症、非感染性并发症、术后住院时间、住院费用及出院30天内非计划性再入院情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明NRS-2002评分有助于预测胃癌患者的并发症总发生率。本研究结果提示营养风险与术后住院时间、住院总费用及出院30天内非计划性再入院并无明显关系，这可能是因为影响患者术后住院时间、住院总费用及出院30天内非计划性再入院的潜在因素较多，例如患者经济状况、依从性以及心理因素等。

本研究采用的是单中心样本，且样本量较小，得出的结果可能存在偏倚，未来仍需进行多中心、大样本、前瞻性随机对照试验进一步证实。关于营养风险对胃癌患者术后远期生存率及无瘤生存率的研究可能是一个有重要意义的研究方向。

综上所述，开腹胃癌根治术前使用NRS-2002营养风险筛查表对胃癌患者进行营养风险评估具有重要意义。营养风险是影响传统开腹胃癌根治术术后并发症的独立危险因素，存在营养风险的胃癌患者接受传统开腹手术时，围手术期需要加强营养支持。