原发性甲状腺淋巴瘤的超声分型与诊断分析

黄丽燕，黄小花，辜秋阳（福建医科大学附属第一医院超声影像科，福建福州350000）

原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）为原发于甲状腺的罕见疾病，国内外关于PTL的临床病理分型、分子生物及免疫方面有所报道[1-2]，但关于PTL超声声像图与其病理组织学特征的关系尚少见报道。由于病变累及范围及病理发展过程不同，造成PTL声像图上的多种表现，术前超声符合率低，常误诊为其他甲状腺疾病。本文旨在通过结合病理表现分析PTL的各型声像图特征，并探讨其鉴别诊断，以期提高对该病的认识及术前超声诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年2月至2017年2月在本院住院且行术前超声检查后经穿刺活检或手术病理证实的PTL患者12例作为研究对象。其中男4例，女8例；年龄 40～73 岁，平均（57.92±10.08）岁。其中 10 例患者以发现颈前肿物就诊，2例为体检超声发现甲状腺肿物就诊。

1.2 方法 采用 LOGUQ E9、PHILIPS IU22、西门子512等彩色多普勒超声仪，探头频率为7.5～13.0 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，采用多切面扫查甲状腺组织。仔细观察甲状腺内病灶的数目、形态、边界、内部回声、钙化、后方回声及血流情况等，以及与毗邻结构的关系，病灶外甲状腺实质的回声。测量病灶最大径，血流分布采取Adler半定量法分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，采用非参数检验，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声表现 本组12例PTL术前超声诊断，结节型占 50.00%（6/12），弥漫型占 41.67%（5/12），混合型占8.33%（1/12）。12例PTL中单独累及甲状腺左侧叶者33.33%（4/12），单独右侧叶者 25.00%（3/12），累及左侧叶及峡部者16.67%（2/12），累及全甲状腺者25.00%（3/12）。结节型及混合型共11个病灶，病灶最大横径平均为（3.86±1.80）cm。12例 PTL病灶，超声表现为低回声占83.33%（10/12）；另表现为极低回声者和混合回声者均各占 8.33%（1/12）；91.67%（11/12）病灶回声不均，内可见线样高回声或条索状高回声，见图1a、2a。病灶后方回声增强占100.00%（12/12）；病灶与周边结构分界不清占66.67%（8/12）；病灶内部无血流信号、少量血流信号及较丰富血流信号者分别占8.33%（1/12）、25.00%（3/12）、66.67%（8/12），见图 1b、2b。12 例病灶内部均未见钙化，1例病灶内见囊性变。

图1 PTL声像图及病理图

图2 PTL与HT超声鉴别图像

2.2 术前超声诊断情况 术前超声诊断为甲状腺癌者2例（16.67%），桥本氏甲状腺炎者4例（33.33%），腺瘤者2例（16.67%），未定性者3例（25.00%），胸骨后甲状腺肿1例（8.33%）。

2.3 术后病理诊断情况 术后病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤5例（41.67%），黏膜相关淋巴组织淋巴瘤4例（33.33%），滤泡淋巴瘤1例（8.33%），滤泡向大B转化型淋巴瘤1例（8.33%），外缘区B细胞向大B细胞转化型淋巴瘤1例（8.33%）。12例PTL中术后病理诊断合并桥本氏甲状腺炎（HT）者7例（58.33%），病理证实合并颈部淋巴结转移者9例（75.00%）。

3 讨 论

PTL是原发于甲状腺的罕见结外型淋巴瘤，仅累及颈部邻近（区域）淋巴结，无远处转移[3]；其约占所有甲状腺恶性肿瘤的2%～8%；占全部结外型淋巴瘤的1%～2%[4-6]。一般认为，与病毒感染和免疫因素有关，最常见于中老年女性。本组PTL患者平均年龄为（57.92±10.08）岁，男女比例为 1∶2，与文献[5]报道一致。临床主要表现为甲状腺肿块短期内快速无痛性肿大，常压迫周边组织结构，引起喘鸣、呼吸不畅等临床症状。

PTL的发病机制尚不明确。通常认为自身免疫性慢性淋巴细胞性HT是PTL的危险因素，与一般人相比，HT患者发生PTL的风险增加40～80倍[5]。有研究表明，HT与90%的PTL发生有关[7]。而本组12例病灶中，术后病理诊断合并有HT为58.33%（7/12）。有学者提出，“HT-低度恶性PTL-高度恶性PTL”疾病发展谱系假说认为，HT在发展的晚期更接近于PTL，在年龄上、组织形态学上具有重叠交叉性[8]，所以，二者有时在超声表现上难以鉴别；而这种密切关系可能是由于慢性抗原刺激而导致的恶性转化[9]。

一般来说，甲状腺不含淋巴样组织；而在病理状态下，淋巴细胞特别是B淋巴细胞的出现，可能会促使疾病的发生。虽然甲状腺淋巴瘤通常是由先前存在的HT发展而来，但不到1%的HT患者发展为甲状腺淋巴瘤。HT是甲状腺淋巴瘤发展的一个危险因素，而B淋巴细胞在淋巴组织增生中的存在将支持这一联系；这种克隆B细胞的出现可能代表疾病自然发展中的一个阶段，与恶性程度似乎不成正比，并不能预测淋巴瘤的潜在发展。所以，伴有HT的患者发生PTL的风险增加[3]。

PTL超声声像图改变与其病理形态学改变有着密切的关系。PTL病理切片显示，甲状腺正常滤泡被肿瘤组织取代，由弥漫分布较均匀一致的幼稚淋巴细胞构成[10]，PTL声像图上主要以低回声为主，可能与其内部为单克隆异常增殖紧密排列的淋巴细胞有关，而细胞排列致密，声阻抗差小，超声波易穿过病灶，致病灶后方回声增强[11]；此特征有助于与其他甲状腺病变鉴别。

由于PTL的病变累及范围及病理发展过程不同，有研究将PTL分为结节型、局限型和弥漫型，认为甲状腺内明显的均匀低回声结节为结节型；甲状腺弥漫性低回声区为弥漫型；二者均有为混合型[12-13]。本组中结节型、弥漫型和混合型PTL分别占50.00%、41.67%、8.33%；其病理基础可能为病灶内淋巴细胞对甲状腺包膜、血管及甲状腺外组织的侵犯；肿瘤组织呈弥漫性、片块浸润或形成结节，部分或完全取代甲状腺组织[14]。超声主要表现甲状腺病灶局部或弥漫性增大，累及大部分腺体或整个腺体，与周边结构分界欠清；本组12例PTL患者中有66.67%病灶与周边结构分界不清。

本组PTL术前超声显示，病灶内均无钙化，病灶内回声不均，可见线状或条索状高回声者占91.67%。ORITA等[15]和NAM[16]等认为，PTL内部低回声区与肿瘤细胞导致淋巴上皮病变区域一致；而病变周边或内部的线样高回声为纤维组织。在OTA[12]等的研究认为，PTL病灶内线状或条索状高回声的出现，可能提示病变向高级别恶性淋巴瘤转化。

另有文献报道，PTL为富血供肿瘤[17]。JIA-HUAN等[18]对27例PTL病灶的血流分布情况进行研究，发现其中血供丰富且杂乱者有85.2%（23/27）；而本研究中病灶血供丰富者占66.67%（8/12）。恶性肿瘤由于新生血管分布不均，肿瘤细胞内部血供常丰富杂乱；PTL病灶内血流杂乱不规则，可能与其内部肿瘤细胞异常的生长方式挤压周边血管有关，异型淋巴细胞全程浸润其内部肌性小血管壁，瘤细胞仅位于血管内膜下，不破坏血管腔[14]。与此相反，甲状腺癌病灶的肿瘤细胞侵犯并破坏血管，并且可在管腔内形成瘤栓。

本组12例PTL术前超声诊断符合率低，均误诊为其他疾病，包括甲状腺乳头状癌、亚急性甲状腺炎、腺瘤及HT等。PTL与甲状腺乳头状癌的超声鉴别点在于前者内部以不均低回声为主，内见线样或条索状高回声，内常无钙化或囊性变，后方回声增强，而后者内一般为实性低回声结节，内部可见钙化，后方回声不增强。亚急性甲状腺炎一般与病毒感染有关，临床上通常表现为上呼吸道感染史伴颈部疼痛，治疗后好转，早期发现血沉升高有诊断意义；超声表现为甲状腺不对称肿大，甲状腺内无实性结节，血流信号杂乱稀少等特点，与PTL的病灶内见低回声区伴血供较丰富鉴别。腺瘤一般为单个结节，形态规则、边界清楚，周边见低回声晕可与PTL鉴别。

HT作为一种自身免疫性疾病，较常见，临床上以40～50岁多见，病理上以大量淋巴细胞、浆细胞等免疫活性细胞浸润甲状腺滤泡上皮细胞为组织学特点。滤泡腔内可见脱落的变性上皮和淋巴细胞，其甲状腺包膜虽增厚，但不至于被增生的淋巴细胞浸润破坏，故其甲状腺包膜完整[19]；此特点为HT的超声声像图表现提供了病理组织学依据。HT的超声表现主要为腺体对称性肿大，轮廓清楚，包膜完整光滑，腺体内呈网格样改变，后方回声不增强，病灶多累及整个腺体（图2c）。而PTL内淋巴细胞常向周边结构侵犯，甲状腺包膜不完整，病灶可累及部分或整个腺体，可残存部分正常甲状腺实质。当然，对于HT基础上发展而来的PTL，二者难以鉴别。

综上所述，对于以甲状腺突然肿大就诊的患者，在超声仔细扫查甲状腺整体情况的基础上，发现甲状腺内病灶呈低回声，无明显钙化或囊性变，内见线样高回声且血供较丰富，尤其合并有HT背景征象时，应高度怀疑PTL，及时穿刺或切取标本进行活检，以期早诊断、早治疗。