髋关节疾病非手术治疗患者彩超检出下肢深静脉血栓的影响因素

翟廷贵，杨爱平，沙建国，高 磊

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)是髋关节疾病患者髋关节置换术后常见的并发症，轻者可能引起下肢肿胀、疼痛，重者甚至发生致命的肺栓塞；因此，临床上探讨髋关节置换术后DVT形成的研究较多[1-4]。但实际上，对于髋关节疾病非手术治疗患者来说，DVT的危害亦不容忽视。我院是一所以治疗股骨头坏死、强直性脊柱炎、创伤骨关节病为主的专科医院，每年非手术治疗髋关节疾病患者800余例，其中200余病例进行彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging, CDFI)检查。因此，探讨如何检出更多的DVT非常有意义。本研究旨在探讨髋关节疾病非手术治疗患者CDFI检查下肢深静脉血栓的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016-01至2017-12我院收治的髋关节疾病2126例，其中非手术治疗患者1727例，包括髋关节骨性关节炎(327例)、髋关节外伤(股骨颈骨折120例；股骨粗隆间骨折、粗隆下骨折128例)、类风湿性关节炎(301例)、髋关节滑膜炎(48例)、股骨头缺血性坏死(939例)、髋关节发育不良(5例)、强直性脊柱炎(337例)、梨状肌综合征(1例)等，其中进行下肢血管彩超检测的患者450例，检出DVT 96例。本研究以96例作为DVT阳性组，另外从同期未检出DVT的患者中选择246例作为对照组。髋关节疾病诊断标准参照Mont等[5]提出的诊断标准，股骨头坏死分期参考Ficat分期及国际骨循环学会(ARCO)标准[6]，全部病例均进行临床诊断和双髋关节X线片、CT扫描或MRI检查。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 收集患者的性别、年龄、病程、体重指数(BMI)、血清三酰甘油(TG)、胆固醇总量(CHOL)、D-二聚体，以及有无下肢静脉曲张，有无DVT临床症状，有无慢性病(高血压或糖尿病)，心血管病史、血栓史、吸烟史等。临床症状：包括肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤出现红斑、浅静脉曲张及Homan征阳性等。慢性病指住院以来服用高血压或糖尿病药物者，不包括其他系统的慢性病，如肾衰竭。心血管病病史指既往有过心绞痛或心肌梗死的诊断。血栓史指既往在医院有过心脑血管血栓明确诊断的经过。吸烟史指至少吸烟1年以上的，且每日吸烟至少5支。

1.2.2 彩超检测 应用Philips Affiniti-50型彩色多普勒超声诊断仪，全部检测均由超声主治医师及以上级别医师完成。下肢股静脉、腘静脉、胫腓静脉及小腿肌间静脉采用4～7 MHz高频线阵探头，髂静脉的检查及部分小腿明显肿胀患者的下肢深静脉的检查使用2～5 MHz凸阵探头。患者取仰卧位，先采用二维超声，检查大腿、腘窝、小腿等处的血管走行与分布，测量管径大小，分析血流回声，判断是否出现血流缓慢现象，逐段寻找血栓；而后转换为CDFI模式，进行血流频谱检查。同时观察呼吸或轻度挤压状态下血栓活动情况。血栓判断依据：(1)静脉血管无法压闭；(2)管腔中可见实性回声，血流信号充盈缺损；(3)血流沿管壁与血栓单侧或双侧通过，呈“轨道征”；(4)侧支循环形成[7,8]。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计数资料采用绝对数和率表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 影响DVT检出的主要因素是年龄、BMI、CHOL、TG、D-二聚体、下肢静脉曲张、有DVT临床症状等，而性别、病程、慢性病、血栓史、吸烟史等没有统计学意义(表1)。

表1 影响髋关节疾病非手术治疗患者下肢深静脉血栓彩超检出的单因素分析 (n；%)

2.2 多因素分析 主要因素是年龄、D-二聚体、TG、下肢静脉曲张、有临床症状等，其中有临床症状的OR值最大(5.234，%95CI为3.132～19.243)(表2)。

表2 影响人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓彩超检出率的多因素分析 (n；%)

3 讨 论

目前，髋关节疾病非手术治疗患者，并不是都进行彩超检查DVT，而是主治医师认为可疑的患者才会做。因此，医师的经验、认知决定是否需要检查DVT。依据中国医师协会超声医师分会起草的《血管超声检查指南》，髂静脉及下肢静脉血栓多普勒超声检查适应证为：(1)下肢肿胀；(2)下肢沉重、疼痛；(3)下肢色素沉着和(或)溃疡；(4)下肢浅静脉扩张。该检查指南主要侧重于是否有临床症状。但实际上，有的临床医师要求做彩超检查DVT的少，有的则要求多，更有医师甚至会要求患者常规进行彩超DVT检查，医师之间的差异性比较大。所以，探讨髋关节疾病非手术治疗患者彩超检查DVT的依据非常有意义，可为临床医师提供参考。

近年来，CDFI诊断下肢DVT已经得到业界公认。虽然，静脉造影是诊断下肢DVT的最准确方法，也是判断其他检查的金标准；但这种检查属于有创检查，甚至会引起血栓性静脉炎、变态反应及局部刺激等并发症，临床上实际应用并不多。而CDFI由于具有无创伤、准确性高、费用少等优点，目前已成为诊断下肢DVT的常用方法。文献[9]报道，以X线静脉造影术为金标准，CDFI诊断下肢DVT的敏感度、特异度和准确性可分别达到92.8%、98.0%和96.8%。我院对于下肢DVT的检测均由超声主治医师及以上级别医师完成，一定程度上保证了检查的质量和效果。

本研究单因素分析结果表明，影响髋关节疾病非手术治疗患者彩超检出DVT的因素主要有年龄、BMI、CHOL、TG、下肢静脉曲张、有DVT临床症状、长期卧床；多因素分析结果表明，独立影响因素有年龄、TG、下肢静脉曲张、有临床症状、长期卧床，其中有临床症状的OR值最大(5.234，%95CI为3.132～19.243)。一般讲，下肢静脉曲张和有临床症状这两项对临床医师决定是否做DVT检查起主要作用，本研究也印证了这点。

下肢静脉血栓形成后的典型症状就是下肢局部肿胀和疼痛。血栓形成后患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿，皮色泛红，皮温较健侧高，肿胀严重时，皮肤可出现水疱，随血栓部位的不同，肿胀部位也有差异，如髂-股静脉血栓形成的患者，整个患侧肢体肿胀明显；而小腿静脉丛血栓形成的患者，肿胀仅局限在小腿。血栓在静脉内引起炎性反应，使患肢局部产生持续性疼痛，另外，下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重，压痛主要局限在静脉血栓产生炎性反应的部位。因此，对于下肢有肿胀和疼痛的患者一定要进行DVT筛查。本研究中，DVT阳性患者中，47.92%的患者主诉有下肢临床症状，而阴性患者中只有4.47%主诉有症状。

下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉发生扩张、延长、弯曲成团状，主要原因是静脉壁薄弱、静脉瓣缺陷，和下肢浅静脉压力较高。当深静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张，因此浅静脉曲张也可能是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。本研究中，不论是DVT阳性还是阴性患者，下肢静脉曲张患者比例均较低，不足10%，说明虽然静脉曲张是影响DVT检出的因素，但实际上该种病例太少，影响作用较低。

本研究结果表明，年龄(≥65岁)和TG(≥1.7 mmol/L)亦是影响髋关节疾病非手术治疗患者彩超检出DVT的影响因素，OR值分别是3.235、2.421和3.865，说明老龄、肥胖和高血脂的患者更容易检出DVT。有研究报道，关于人工髋关节置换术后下肢DVT形成的独立危险因素主要有年龄(≥65岁)、输血总量大和血清三酰甘油水平高[1]。人工髋关节置换术的患者一般是髋关节疾病四期患者，本研究中患者80%以上是Ⅱ期及以下，虽然分期不同，但影响DVT的因素都包含了高龄和高血脂，可见对于高龄和高血脂患者非常有必要考虑DVT筛查。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，可间接反映纤溶系统亢进和体内高凝状态。刘道阔等[10,11]研究认为，对于骨质疏松患者D-二聚体检测可以作为预测下肢DVT发生风险的指标。本研究同样得出类似结论，D-二聚体>300 ng/ml患者更容易检出DVT。

综上所述，影响髋关节疾病非手术治疗患者彩超检出DVT的主要因素包含临床症状、下肢静脉曲张、年龄>65岁、TG≥1.7 mmol/L、D-二聚体>300 ng/ml，因此，临床医师决定是否进行彩超诊断DVT时应重点关注以上因素。