食管癌手术患者的生存率及其影响因素分析

刘 峰，孙宝林，余守强，全勇辉，周志良，汪 勇，胡明伟，吴坤鹏，朱 骏

食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一，其主要症状为吞咽障碍、疼痛等，但早期阶段症状往往不明显，患者就诊时已处于中晚期，因此预后较差，5年生存率仅为15%～25%[1]。目前，手术仍是食管癌治疗的首选方法。虽然近年来局部晚期食管癌患者的预后有所改善，但大多数患者的生存时间仍然很短[2]。影响食管癌患者术后生存的可能因素很多，包括患者年龄、肿瘤细胞类型、大小、浸润深度、TNM分期及术后是否进行化疗等。本研究通过对食管癌手术患者进行生存率分析，旨在探讨影响食管癌患者术后生存率的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012-05至2018-01手术治疗食管癌患者54例。男45例，女9例；平均(68.13±5.71)岁。经左胸左颈部两切口食管癌手术16例，经左胸切口主动脉弓下吻合术23例，经左胸切口主动脉弓上吻合术2例，Ivor-lewis手术2例，胸腹腔镜下食管癌根治术+食管胃左颈部吻合术11例。胸腹腔镜下食管癌手术组有1例，术后5 h胸腔大出血，经过输血、止血等治疗出血止住，最终痊愈出院。腺癌2例，未分化癌3例，鳞癌49例。

术后未化疗20例，术后辅助化疗34例。静脉化疗选择多西他赛60 mg(d1,d5)联合奥沙利铂100 mg(d1,d5)；吉西他滨1.0(d1,d8)联合顺铂40 mg(d1～d3)；多西他赛60 mg(d1,d5)联合奈达铂60 mg (d1),40 mg(d6)方案。完成预期6个周期仅3例，其余31例给予1～5个周期化疗。未完成预期静脉6周期化疗的31例患者中，6例序贯口服替吉奥50 mg，连用28 d，休息14 d为1个疗程，再重复该口服方案； 2例口服希罗达1.5，2周，休息1周，为1个疗程，再重复该口服方案； 1例静脉化疗后序贯替吉奥50 mg， 连用28 d，休息14 d，为1个疗程，再重复后口服希罗达1.5，2周，休息1周。

1.2 随访方案 需要化疗患者3～4周住院1次，预期6次，出院患者第1年每3～6个月复查1次，以后6～12个月复查1次，常规查胸上腹部CT。通过从病案管理科调阅食管癌手术信息，查阅电子病历HIS系统获取患者再入院诊疗信息，电话随访患者诊疗情况及生存状况，截止日期为2018-01-31。中位随访时间20个月。失访1例，随访率97.8%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行多因素COX回归分析，各变量赋值见表1，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访情况 54例患者1、3、5年无复发生存率分别为66.1%、58.1%和58.1%，总生存率分别为

83.1%、61.8%和61.8%。颈部吻合口瘘发生率为7.14%(2/28)；胸内吻合口瘘发生率为3.84%(1/26)；总的吻合口瘘发生率为5.56%(3/54)。化疗组出现白细胞减少8例，其中1度2例，2度4例，3度2例。

表1 南京市溧水区食管癌手术患者的影响因素及赋值

2.2 Cox回归分析 食管癌的总生存率与年龄(OR3.848, 95%CI1.047～14.143)及淋巴结是否转移(OR4.777, 95%CI1.165～19.594)有关，而与性别、吻合方式、肿瘤部位、分化、浸润全层、TNM分期、化疗无关(表2)。图1显示食管癌患者不同淋巴结状态的生存曲线。

表2 南京市溧水区影响食管癌手术患者生存率的多因素分析

图1 食管癌手术患者淋巴结转移阳性组和阴性组术后总生存曲线

3 讨 论

食管癌的发病率和死亡率分别占恶性肿瘤的第九位和第六位。如何提高中晚期食管癌患者的生存率成为亟待解决的问题和研究的热点。

本研究显示，54例患者1、3、5年总生存率分别为83.1%、61.8%和61.8%，而无复发生存率分别为66.1%、58.1%和58.1%。与李续源等[3]报道的术后1年、3年生存率86.5%、54.5%结果类似。1年无复发生存率明显低于总生存率，3年和5年无复发生存率稍低于总生存率，提示食管癌术后复发和转移多发生在术后1年左右。COX回归模型显示，食管癌总生存时间与年龄及淋巴结是否转移有关，而与是否化疗无关。

多数学者认同，术前行辅助化放疗可以提高食管癌患者的生存率[4-6]，这可能与降低食管癌的分期及减少术后早期复发有关[5,7,8]。2017版NCCN指出食管鳞癌R0(即达到肿瘤的完全切除，显微镜下无肿瘤残留)切除术后无需辅助化疗而强调术前新辅助放化疗。而腺癌则增加两个可选方案：围术期化疗和术前化疗。现实情况中往往有胸外科医师对自己食管癌术中的切缘及淋巴结清扫缺乏自信。另外，有不少医院没有放疗条件术前辅助放化疗无法实现，希望通过术后化疗来补救手术中存在的不足，也是食管鳞癌患者术后选择辅助化疗的重要原因之一。

目前，对于术后化疗是否可以使食管癌患者获益仍是争议较大的问题。Tam 等[9]报道，对于术后化疗的患者(93例)，与手术后未接受进一步治疗的患者(215例)相比，长期生存的相对危险性降低26%(HR=0.74，95%CI，0.55-0.98)。Saeed等[10]回顾性研究发现，接受术后化疗的患者和未接受术后化疗的患者的总体或无病生存率无统计学差异。有研究表明，对于不能手术切除的晚期食管癌或术后病理淋巴结阳性或术后复发的患者同步放化疗是治疗的有效手段[11]，食管癌淋巴结转移患者可从化疗中获益[12]。Pasquer等[13]发现，术后放化疗不能使淋巴结阳性食管癌患者生存获益。

我们认为，术后化疗效果仍存在争议的可能原因是：食管癌切除术对患者的手术创伤、术后负氮平衡及营养状况欠佳，使术后患者对化疗的耐受性差。本研究中，部分患者术后体质及营养状况下降，导致不能耐受6个周期化疗。由于只有部分患者可以完成辅助化疗计划，导致可研究的总样本量偏少，数据缺乏，并且缺乏多中心大样本研究，在这种情况下很难产生共识。孙志伟等[14]也表明，营养状况好者化疗耐受性及预后均相对较好，反之则化疗耐受性及预后差。患者术后营养不良造成的贫血引起肿瘤组织缺氧，促进肿瘤浸润转移，对化疗的敏感度下降，影响患者的预后。本组完成预期6个周期仅3例，这也导致了术后辅助化疗效果的不理想。因此，对于营养状况差的患者，应考虑术后的营养支持以改善患者体质及营养状况，提高化疗的耐受性。

总之，本研究提示，食管癌总生存时间与年龄及淋巴结是否转移有关，而与是否化疗无关。术后辅助化疗没有显示出明显优势。本研究缺陷：本组90.7%食管癌为鳞状细胞癌，其他细胞类型仅5例。本研究样本量较少，可能造成分析结果的偏倚，需要继续加大样本量进行随机对照研究。