临床护理路径对老年人髋关节置换术后影响的Meta分析

唐 鸣，李 菁，沈颖丽，符秀娟，李逸冰

根据世界卫生组织统计，到2050年，骨骼和关节疾病可能会导致全世界近25%的人群出现残疾。而在60岁及以上的老年患者中，近80%患者通过体检可以诊断出退行性骨关节炎，其中20%的患者已经患有残疾[1]。根据美国疾病控制与预防中心的研究，到2030年，65岁以上的骨关节炎患者将增加1倍[2]。髋关节退行性病变是最常见的骨关节部位不适的病变。髋关节置换术是治疗该病的常见方法[3]。然而，由于髋关节病变部位特殊，其治疗难度较大，恢复相对缓慢，病程长，花费高。因此，术后并发症较多，并且会出现一定的致残率。为此，在临床护理中，应采取有效的护理措施，缩短康复过程，预防和减少相关并发症的发生，提高生活质量[4]。临床护理路径(clinical nursing pathways，CNP)是一种跨学科的、综合的深化整体护理的整体医疗护理工作模式[5]。它是根据患者每一个诊断的常规护理进行整合而成的，可以协助护理人员对患者的预后进行判断。如果患者因为病情的变化而对预后产生影响，护理人员就可以在护理路径上进行标记, 并及时采取相应的干预措施。CNP已被逐渐应用到老年人髋关节置换术患者的管理中，近年有大量评价其应用效果的研究发表，但各研究结论不尽相同。本研究旨在系统评价CNP对老年人髋关节置换术后的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 纳入随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，语种限英文和中文。

1.1.2 研究对象 纳入患者均为老年患者，且未合并其他较为严重的基础性疾病的须行人工髋关节置换术者。患者的种族、性别、病程不限。

1.1.3 干预措施 试验组患者术后采用CNP进行护理与康复训练，CNP是指成立包括科室主任、医师、护士长,以及护士组成的管理小组，由科室主任和护士长安排工作内容，通过结合患者病历并查阅文献的方式指定CNP；护士在整个CNP过程中以患者为中心，通过最完善的护理方式促进患者快速康复。对照组术后采用常规护理与康复训练。试验组和对照组其他治疗一致。其他治疗定义为除干预措施以外的药物或辅助治疗，试验组和对照组开始的时间、疗程不限。

1.1.4 判断指标 包括患者满意度、并发症和患者住院时间。

1.1.5 排除标准 (1)专家述评、书信及会议摘要；(2)重复发表的文献；(3)未报到目标结局指标研究；(4)非随机对照试验；(5)非老年患者。

1.2 检索策略 以“clinical nursing pathway”,“hip replacement”等为检索词计算机检索The Cochrane Library(2018年5期), PubMed, EMBase,包括主题词检索和自由词检索；以“临床护理路径” “髋关节置换术”等为检索词检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普网(VIP)和万方数据库(Wan Fang Data)，检索时限截至2018-05-31。同时手工检索纳入文献的参考文献。以PubMed为例，检索式见图1。

1.3 文献筛选和资料提取 由两位研究人员按照纳入与排除标准独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则通过协商或请求第3名研究人员辅助解决。若数据缺失则通过与原文作者联系获取更详细信息。文献筛选时首先阅读问题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。数据提取内容包括：(1)研究的基本信息，包括作者、发表年份、患者样本量等；(2)干预措施的具体细节；(3)偏倚风险相关信息；(4)所关注的结局指标。

#1 nursing[Title/Abstract]

#2 hip replacement[Title/Abstract]

#3 randomized controlled trial

#4 randomized controlled trial as topic

#5 controlled clinical trial

#6 controlled clinical trial as topic

#7 random*

#8 #3 or #4 or #5 or #6 or #7

#9 #1 AND #2 AND #8

图1临床护理路径对老年人髋关节置换术后影响的Meta分析PubMed检索式

1.4 纳入研究的方法学质量评价 采用Cochrane系统评价员手册5.1.0对纳入的RCT的偏倚风险进行评估，内容包括以下7个方面：随机序列产生是否正确、是否做到分配隐藏、是否实施盲法、致盲结果评估、是否存在不完整资料、是否存在选择性报道以及是否存在其他偏倚风险。

1.5 统计学处理 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。通过χ2检验评估纳入研究的统计异质性，显著性水平设置为α=0.05，同时通过I2对异质性进行定量分析，如P<0.1，I2≥50%，则各研究结果之间存在明显异质性，采用随机效应模型分析；反之采用固定效应模型分析。对结果测定的度量衡单位相同的数值变量采用均数差(mean difference, MD)、分类变量采用相对危险度(risk ratio, RR)表示效应量，区间估计采用95%可信区间(95%CI)。

2 结 果

2.1 文献检索和筛选结果 初检文献676篇，包括PubMed(n=20)、EMbase(n=155)、The Cochrane Library(n=119)、CBM(n=70)、CNKI(n=86)、VIP(n=78)、WanFang Data(n=148)，剔除重复文献后获得560篇备选文献，通过阅读题名、摘要，排除文献549篇，剩余11篇文献下载后阅读全文，根据纳入和排除标准，最终纳入符合标准的文献共10篇[6-15]。

2.2 纳入研究的基本特征 纳入研究的基本特征详见表1，纳入研究偏倚风险为1个研究对随机分配方法进行描述，所有研究均未采用盲法，产生其他风险偏倚较低。

表1 临床护理路径对老年人髋关节置换术后影响的Meta分析纳入研究的基本特征

注：试验组术后采用临床护理路径，对照组采用常规护理与康复训练；① 患者满意度，② 并发症，③ 患者住院时间

2.3 Meta分析结果

2.3.1 患者满意度 7个文献研究结局涉及患者满意度，固定效应模型Meta分析结果显示，两组患者满意度差异具有统计学意义[RR=1.18，95%CI(1.11，1.26)，P<0.01]，见图2。

图2 临床护理路径对老年人髋关节置换术后患者满意度影响的Meta分析

2.3.2 并发症 7条文献研究结局涉及并发症发生率，固定效应模型Meta分析结果显示，两组并发症发生率比较，差异具有统计学意义[RR=0.21，95%CI(0.12，0.36)，P<0.000 01](图3)。

2.3.3 总住院时间 10条文献研究结局涉及总住院时间，随机效应模型Meta分析结果显示，两组总住院时间比较，差异有统计学意义[RR=-3.68，95%CI(-5.30，-2.07)，P<0.000 01](图4)。

图3 临床护理路径对老年人髋关节置换术后并发症发生率影响的Meta分析

图4 临床护理路径对老年人髋关节置换术后总住院时间影响的Meta分析

2.3.4 发表偏倚 基于患者总住院时间这一结局指标绘制漏斗图，发现各研究在漏斗图两侧的分布对称性较好，提示无明显发表偏倚(图5)。Begg检验(P=0.548)和Egger检验(P=0.496)也显示无明显发表偏倚。

图5 两组护理患者总住院时间的漏斗图

3 讨 论

CNP作为以患者为中心的有效管理模式被广泛应用于临床[16]。CNP是指依据每日标准的护理方式为某类特殊患者所设定的住院护理图表，它由患者每一个诊断的常规护理计划综合而成，不仅能够指导护士有预见性地、主动地工作，同时也可以使患者明确自己的护理目标，自觉参与到疾病护理过程中，提高健康教育效果，降低并发症发生率[17-19]。

本研究纳入10个RCTs，共涉及917例患者，通过Meta分析结果显示，老年人髋关节置换术后进行CNP与常规护理和康复训练相比，患者的满意度更高，这主要是因为采用CNP后，形成由医护协作组成的团队，并采用循证思维去处理患者整个疾病进展中所遇到的问题，在这种模式下患者不仅能感受到医学的人文关怀，而且与传统方式相比护理过程更加科学合理；此外，本研究发现患者并发症发生率也进一步降低，患者的住院时间缩短。CNP对老年患者整个康复过程都起到至关重要的作用，所以科学的护理模式不仅可以提高患者的治疗效果，还可以降低患者的经济负担。

本研究全面检索国内外符合主题的相关文献，由多位研究人员进行资料提取以减少偶然偏倚，然后对纳入研究质量进行评估，最后，采用循证医学方法进行合并分析。本研究的局限性：(1)纳入的10个研究中仅有1个研究描述了具体的随机方法，其余研究均未报告随机方案的隐藏和盲法情况。(2)由于纳入研究护理周期较短，对于该干预措施是否会诱发其他不良反应尚待进一步考察。(3)纳入研究结局指标的数据类型不统一，导致部分研究无法纳入合并分析。因此，CNP对老年人髋关节置换术后的影响尚需大样本、高质量研究进一步证实。

综上所述，CNP可以提高老年人髋关节置换术后患者的满意度，缩短住院天数，并降低并发症发生率。