口外局部麻醉标本的设计与制作

詹朝宁 黄敏纯 陈 婷 符引玉 陈韦东 胡徐意 姚廷彦贺善礼 李泽宇 肖钊明 刘 畅 李忠华△

(南方医科大学,1 第一临床医学院,2 第二临床医学院,4 人体解剖学教研室,广州 510515;3 湘南学院临床学院,郴州 423000)

在口腔颌面外科中,由于没有能够正确掌握相关的解剖学结构的位置,对穿刺深度和注药位点产生错误估计,从而导致口腔局部阻滞麻醉后麻醉不全、感觉异常、血肿、甚至是暂时失明[1-2]的情况时有发生。因此,口腔专业医师除了熟悉全麻的基本知识,还要牢记注射针在深层走行的路径以及所经过的解剖结构的位置,而不是盲目地记忆操作流程。在口腔局部阻滞麻醉操作技术中,口外局麻因进针深、内部结构不可视,导致操作难度比口内局麻大,但口外局麻可用于张口受限,或者是口内进针区域有化脓性炎症或肿瘤的患者,故是口腔医学生必须掌握的操作技能。然而,目前缺乏既能让学生自行动手进行口外阻滞麻醉操作,又能将内部解剖结构可视化的教学材料。为此,笔者探索并制作出一种可用于多种口外局部阻滞麻醉应用的标本,以期立体式地展示上颌神经、下颌神经、下牙槽神经及下牙槽神经-舌神经-颊神经联合局麻等口外阻滞麻醉时,麻醉注射针与对应的神经以及周围重要结构的位置关系。同时该标本可多次使用于学生练习口外局麻操作。现介绍制作方法如下。

1 材料和方法

1.1 材料的选择

选用乳胶灌注[3]和防腐固定好的成人标本,按常规方法取出大脑,并在第5或第6颈椎的高度将头颈离断。

1.2 上颌神经口外局麻应用标本制作

根据临床上颌神经口外阻滞麻醉的操作方法,设计标本如下[1]：首先用皮肤标记笔在一侧标本上标出颧弓与下颌切迹之间的中点,即进针点。保留该点周围的软组织,在该点前方做1个边长为2.5cm左右的正方形切口,去除上颌骨颧突部位表面的皮肤和肌肉。采用局部酸腐蚀的方法,即用医用棉花蘸取浓度为10%的盐酸,单层铺在该区域骨质表面,8～10h后去除,再冲洗,便可用镊子去除该区域的骨质,根据具体情况,在保留部分上颌动脉分支以及翼静脉丛的前提下去除部分颞肌和冠突,解剖出翼腭窝内的上颌神经。

1.3 下牙槽神经-舌神经-颊神经联合局麻应用标本制作

在标本另一侧标出下颌支前缘与耳垂-鼻翼平面的交点[4],在保留下颌支冠突的前提下,去除下颌支后部表面的组织,上至耳屏(对应深层的颞下颌关节)水平面,下至下颌孔体表定位的水平面处,同样采用局部酸腐蚀的方法去除下颌支骨质,保留部分动静脉的前提下解剖出舌神经、下牙槽神经以及颊神经。

1.4 下颌神经口外局麻应用标本制作

下颌神经口外阻滞麻醉进针点同上颌神经的一样[1],故在

图1 口外局麻应用标本侧面观。A：左侧位观；B：右侧位观。1：下颌神经口外局麻进针点;2：联合局麻进针点;3：下牙槽神经口外局麻进针点(下颌角处);4：上颌神经口外局麻进针点;5：下牙槽神经口外局麻进针点(下颌骨下缘处);6：下颌神经；7：下牙槽神经;8：翼腭窝;9：腮腺导管;10：面神经 虚线(针体).

图2 标本右侧面即上颌神经和下牙槽神经(下颌骨下缘处)口外局麻标本。A：上颌神经口外局麻示意图；B：下牙槽神经(下颌骨下缘处)口外局麻示意图。1：上颌神经口外局麻进针点;2：下牙槽神经(下颌骨下缘处)口外局麻进针点;3：翼腭窝;4：翼丛;5：下牙槽神经;6：下颌孔 虚线(针体).

图3 标本左侧面即下颌神经、联合式、下牙槽神经(下颌角处)口外局麻标本。A：下颌神经口外局麻示意图；B：联合式口外局麻示意图；C：下牙槽神经(下颌角处)口外局麻示意图。1：下颌神经口外局麻进针点;2：联合局麻进针点;3：下牙槽神经(下颌角)口外局麻进针点;4：下颌神经前干;5：下颌神经后干;6：上颌动脉;7：舌神经;8：下牙槽神经;9：下颌舌骨肌神经;10：蝶下颌韧带 虚线(针体).

该穿刺进针点后方1cm外,去除软组织以及腐蚀软化并去除部分髁突。在保留该位置相关动静脉,特别是脑膜中动脉的同时,解剖出卵圆孔旁的下颌神经前后干。特别注意观察脑膜中动脉与下颌神经主干的位置关系。下颌神经口外局麻应用标本可以结合下牙槽神经-舌神经-颊神经联合局麻应用标本一同制作,以节省材料。

1.5 下牙槽神经口外局麻应用标本制作

在标本2侧分别标出2个进针点：1个是下颌角[5]和另1个下颌角与下颌骨下缘内侧同咬肌前缘交点的中点处[6],同时体表定位下颌孔的位置。保留进针位点的软组织,去除其他下颌孔和进针点连线前后2cm左右的皮肤和肌肉,并且去除下颌孔体表位点周围的软组织。然后同样采用局部腐蚀的方法去除下颌支外侧的骨密质和骨松质,在保留穿入下颌孔的下牙槽神经和注药位点,即下颌孔的情况下,去除下颌支内侧的骨密质,以暴露下颌骨内侧的翼内肌。此外,尽可能暴露和修洁蝶下颌韧带等其他重要结构。

1.6 麻醉针的放置

取7.5cm长的25号针头,在上颌神经口外阻滞麻醉的进针点处先向上与水平面成10° 夹角,再向前与冠状面成15° 夹角的方向上进针,深度约4cm,此时针尖到达翼腭窝。同时取21号长注射针头在另1侧同1个点,分别向上与水平面成15° 夹角,向后与冠状面成15° 夹角的方向上,以同样的深度插入,使针尖抵达卵圆孔近。但当用以示教上、下颌神经进针法时,应严格按照用橡皮片辅助标记的方法进针[1]。另取6cm长的25号针头,在联合阻滞的进针点向上与水平面成15° 夹角,向前与冠状面成50° 夹角刺入,进针深度约2.7cm[4]。此外,再取两根6cm长的25号针头,1根以下颌角点作为穿刺点,与下颌支后缘成角35°左右,紧贴下颌支内侧面插入并留置针头,使针尖抵达下颌孔周围;另一根在下颌下缘内侧,下颌角至咬肌前缘的中点处,朝向已暴露的下颌孔的位置插入至下颌孔附近并留置针头[5-6]。这两种下牙槽神经阻滞术的展示,需要尽可能使针头紧贴下颌骨内侧面以及翼内肌,以求更好地暴露针头的位置。

2 结果

采用上述方法制作的标本,不仅具有观赏性(图1),同时也完整地显露出上颌神经麻醉的注药位点以及神经与翼静脉丛的位置关系(图2);而且联合阻滞的3条神经和下颌动脉各个分支之间的位置关系一目了然;至于下颌神经阻滞麻醉术中下颌神经前后干和针体的位置也都展示了出来(图3);并且对于2种下牙槽神经阻滞麻醉术中下牙槽神经、动脉甚至是蝶下颌韧带都得到很好的显示(图2、3)。

3 讨论

3.1 标本的选择

因为经口外进针的下牙槽神经阻滞术是从下颌骨下缘内侧以及下颌角进针,所以离断部位不能过高,应选择在第5或第6颈椎的高度。同时所选用的标本面部不宜丰满,也不宜干瘦。丰满者由于皮下组织过厚,不利于内部解剖结构的显露;而干瘦者不能稳定地刺入注射针,也不利于学生的学习与操作。

3.2 制作体会

标本制作过程中,由于解剖的结构位于深层,且口腔颌面部的结构走行复杂,所以在操作时应用局部强光照亮内部结构,同时解剖过程小心谨慎。且在去除骨质时应采用局部酸腐蚀的方法,而非将整个标本置于盐酸中进行腐蚀。这样才能保证除骨质外的其他结构不被破坏,延长教学标本的使用寿命。

3.3 标本的适用性

该标本可被重复使用于学生练习口外阻滞麻醉的操作。此外,按照临床操作的方式将注射针刺入标本后,用标签标出进针点、麻醉神经的名称及其周围诸如翼静脉丛、脑膜中动脉等重要结构,装瓶后可用于教学展示。

3.4 标本的优点

该标本完整地保留了口外常用的阻滞麻醉技术的进针点,在标本上行相关的口外局部阻滞麻醉,与在临床活体上操作无明显差别,同时又克服了临床上在患者实施口腔颌面部神经麻醉时,不能观察到内部结构的弊端。通过临床实践操作与大体解剖技术相结合,增加了学生动手操作的机会,同时也可观察到注射针在脸部穿刺过程中具体的位置与周围结构的毗邻关系,方便学生理解记忆操作要点。