急性脑梗死阿司匹林联合氯吡格雷及大剂量阿司匹林抗血小板治疗的临床观察

汲晶 李景春 龙海泳 杜文华

摘要目的：探讨阿司匹林联合氯吡格雷以及大剂量阿司匹林治疗急性脑梗死的临床疗效。方法：收治急性脑梗死患者108例，随机分为3组。A组给予阿司匹林常规治疗，B组给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，C组给予大剂量阿司匹林治疗，比较3组治疗前后NIHSS评分、总有效率。结果：B组、C组治疗后NIHSS评分明显低于A组，治疗总有效率明显高于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死疗效优于单用阿司匹林，大剂量阿司匹林临床疗效优于常规剂量。

关键词急性脑梗死；氯吡格雷；阿司匹林

随着我国目前进入人口老龄化社会，脑血管病的发病率逐年上升，而缺血性脑卒中占卒中总数的80%。按照国际TOAST病因分型，将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化型、心源性、小动脉闭塞型、其他病因及不明原因型5类卒中。其中，大動脉粥样硬化型是脑梗死最常见的类型。卒中急性期未溶栓者尽早给予抗血小板药物治疗。因此是否双重抗血小板聚集治疗、如何选择双抗药物成为目前研究的热点。如能给予及时、有效的抗血小板治疗，对防止脑梗死的进展、降低脑梗死引起的致残率至关重要。本研究旨在探讨氯吡格雷联合阿司匹林及大剂量阿司匹林治疗急性脑梗死的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

2016年3月-2017年3月收治急性脑梗死患者108例。所有患者均经头颅磁共振成像（MRI）、CT检查确诊，均符合脑梗死诊断标准。入组标准：①病程<72 h；②错过时间窗未能溶栓治疗或家属拒绝溶栓；③美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）量表评分8～25分；④无吞咽困难，无意识障碍；⑤经头CT或MRI排除出血性脑血管病；⑥自愿参加并签署知情同意书。

排除标准：①大面积脑梗死，意识障碍者；②既往有脑出血病史者；③严重心、肺、肝、肾功能不全者；④血小板计数<100x10/L；⑤近期有消化道出血或其他系统出血或有明确胃、十二指肠溃疡者。将所有患者根据随机数字表分为A组（35例）、B组（37例）和C组（36例）。其中A组男性16例，女性19例，平均年龄（57±9）岁。B组男性20例，女性17例，平均年龄（59±101岁。c组男性19例，女性17例，平均年龄（59±9）岁。3组年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：A组给予口服阿司匹林片100mg治疗，1次/晚，连用14 d。B组确诊后第1天给予口服负荷剂量的氯吡格雷300 mg联合阿司匹林100 mg，第2天及以后给予口服氯吡格雷75 mg联合阿司匹林100 mg，1周后给予常规口服阿司匹林100mg，连用14 d。c组确诊后给予阿司匹林300 mg，1周后给予阿司匹林100 mg，连用14 d。3组治疗期间禁用抗凝、抗纤及其他抗血小板药物。3组均给予常规强化降脂、降糖及降压等治疗，均给予血栓通、依达拉奉静滴，给药方式、途径、剂量相同。

观察指标：比较两组治疗前后NIHSS总评分。观察两组肝肾功能、电解质及血、尿、便常规及凝血功能、不良反应。疗效判定标准：①恶化：神经功能缺损评分增加≥18%；②无变化：评分减少或增加<18%；③进步：评分减少18%～45%；④显著进步：评分减少46%～90%；⑤基本痊愈：评分减少91%～100%。总有效率=（进步+显著进步+基本痊愈）例数/总例数x100%。

统计学处理：应用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

3组治疗后NIHSS评分均低于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）。B组治疗后NIHSS评分明显低于A组，差异具有统计学意义（t=3.476，P<0.05）。c组治疗后NIHSS评分明显低于A组，差异具有统计学意义（t=3.507，P<0.05）。B组与c组治疗后NIHSS评分比较，差异无统计学意义（t=0.116，P>0.05）。见表1。

B组治疗总有效率明显高于A组，差异具有统计学意义（x2=5.356，P<0.05）。C组治疗总有效率明显高于A组，差异具有统计学意义（x2=6.603，P<0.05）。B组与C组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（x2=0.002，P>0.05）。见表2。

治疗期间A组出现皮疹1例。c组出现大便潜血阳性（++～+++）2例，恶心、上腹痛1例。B组出现反酸、上腹不适1例，大便潜血阳性（+～+++）1例。所有出现不良反应的患者均给予减量或停药，给予护胃治疗后缓解。3组间治疗前后血小板计数、纤维蛋白原值、凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。3组均未出现血尿、皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血等。

讨论

《中国急性缺血性卒中诊治指南》指出，为显著降低随访期末的病死或残疾率，卒中发生48 h内给予氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集药物。阿司匹林可抑制血小板聚集，其机制为通过抑制环氧化酶而降低血小板内花生四烯酸转化为TXA 2，是治疗脑梗死的一种最基本药物。“指南”认为治疗不溶栓的缺血性卒中急性期的阿司匹林推荐剂量为100～300 mg/d。抗血小板聚集药物的作用确切，可减少微栓子。氯吡格雷具有稳定易损斑块及血管内皮保护的作用，是第二代ADP受体拮抗剂。氯吡格雷能促进神经功能的恢复，其机制是通过提高急性脑梗死部位脑细胞的氧饱和度，增加脑血流量。CARESS研究表明阿司匹林联合氯吡格雷治疗、预防脑梗死的效果优于阿司匹林，这与本研究结果一致。高剂量的阿司匹林不利于抗血栓的作用，引起溃疡形成和出血。因此，应用阿司匹林时要衡量利弊、掌握剂量。本研究显示，短期（7 d）使用大剂量（300 mg）阿司匹林可以增加急性脑梗死治疗有效率，且并未增加出血风险。此外，本研究结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗与大剂量阿司匹林治疗急性脑梗死有效率差异无统计学意义。但本研究样本量较小，需要扩大样本量。