警惕低血糖的危害

申见

摘要低血糖是糖尿病治疗中最常见的并发症，给糖尿病患者带来了极大的危害，甚至威胁患者的生命。本文通过对近年来相关文献的分析和总结、研究，从低血糖的病因、危害及预防进行了综述，目的在于引起临床对低血糖危害的重视，防止低血糖的发生。

关键词低血糖；危害；个体化；预防

低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，持续的严重低血糖可导致意识丧失，造成永久性神经损伤，也会导致心律不齐、心肌缺血和心肌梗死，甚至导致患者死亡，因为患者对低血糖发作的恐惧感，可能导致其停止降糖治疗，从而阻碍血糖控制达标。故糖尿病患者的低血糖现象应引起临床医生的高度重视。低血糖的诊断标准

不同人群低血糖的诊断标准不同，由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）较非糖尿病患者低血糖的风险更高、危害更大，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的诊断标准是不一样的，《中国2型糖尿病防治指南》推荐：非糖尿病患者低血糖的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L，对于药物治疗的糖尿病患者，只要血糖≤3.9 mmol/L就属于低血糖范畴。2017年美国糖尿病学会（ADA）指南建议，临床症状明显的低血糖被定义为血糖<3.0 mmol/L，低血糖警戒值定义为<3.9 mmol/L。低血糖的临床表现和分类

临床表现：可表现为交感神经兴奋，如心悸、焦虑、出汗、面色苍白、四肢颤抖、饥饿感、恶心、呕吐、烦躁等。还有中枢神经症状，如头昏、眼花、意识模糊、认知障碍、语言困难、注意力不集中、困倦，重者甚至抽搐和昏迷。

临床分类：①严重低血糖：需要他人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。②症状性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，且有低血糖症状。③无症状性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，但无低血糖症状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应及时处理。低血糖的病因

空腹低血糖病因：①内源性胰岛素分泌过多：常见的有胰岛素瘤，自身免疫性低血糖等。②药物性：如注射胰岛素、磺脲类降糖药、水杨酸、饮酒等。③重症疾病：如肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、营养不良等。④胰岛素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生长激素、皮质醇等缺乏。⑤胰外肿瘤。

餐后（反应性）低血糖病因：①糖类代谢酶的先天性缺乏：如遗传性果糖不耐受症等。②特发性反应性低血糖症。③滋养性低血糖症（包括倾倒综合征）。④功能性低血糖。⑤2型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症。

低血糖的危害

血糖自我调节机制受损：血糖降低可通过激发机体产生一系列神经一体液反应，维持血糖的稳态。随着病程延长或胰岛功能障碍的恶化，糖尿病患者的血糖自我调节机制会出现不同程度的受损。低血糖的反复发作还可导致不同程度的低血糖症相关性自主神经功能衰竭，阻碍机体对低血糖症的自我调节能力。

损害人体重要器官：低血糖对大脑、心脏等人体重要器官也会产生一定的影响，造成不同程度的损害。中枢神经系统依赖的葡萄糖氧化作用为主要能量来源，当葡萄糖缺乏时会导致大脑功能失调，长时间低血糖可导致神经细胞不可逆的损伤和死亡。低血糖会刺激交感神经分泌大量儿茶酚胺，肾上腺素作用于心血管系统等受体，促进周围血管收缩，致心动过速、心律失常，心肌耗氧量增加等一系列反应，进而导致心脑血管事件的发生。此外，低血糖间接影响炎性反应，血管内皮功能，凝血和纤维蛋白原溶解功能，心肌电生理的改变以及自主神经的病变，这些反应对心血管疾病发生率和死亡率存在潜在不利影响。

药物间的相互作用：①与降压药同用致低血糖：有研究表明，在使用胰岛素或口服降糖药同时应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物如依那普利发生低血糖危险性可增加2～4倍，其机制可能是ACEI改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性所致。另外，ACEI类药物有升高血钾的作用，可改善B细胞胰岛素的分泌。②与抗感染药同用致低血糖：与喹诺酮类药同用可致低血糖，喹诺酮类抗菌药能刺激胰岛细胞膜上ATP依赖性K通道，促进胰岛素释放，由此引起低血糖。

降低生活质量：低血糖会导致糖尿病患者的生活质量降低。有研究结果显示，低血糖发作后，患者的生活质量评分显著降低，但经过系统护理干预，患者在躯体健康、情绪角色功能、心理健康等维度的评分相比较干预前均明显改善。

不利于糖尿病的管理：低血糖发作后患者产生了对低血糖的恐惧感，也产生了对降糖药治疗的担心，导致患者对药物治疗的依从性降低，从而使长期维持血糖控制达标变得更加困难。

增加医疗花费：一项关于北京、天津两地509例2型糖尿病患者的调查显示，轻度低血糖事件不影響患者的医疗费用，但重度低血糖事件在不需要和需要紧急医疗救治的两个亚组中分别增加平均总体费用1513元/次，5561元/次。

控制低血糖风险

重视危害，减少风险：严重的低血糖可造成患者不可逆的机体损害，影响生活质量甚至危及生命。因此，应充分重视低血糖，特别是存在低血糖高危因素的糖尿病患者，应提前做好预防并制订个体化血糖控制目标，避免低血糖的发生。2017年ADA糖尿病诊疗指南明确了不同人群的降糖目标：非妊娠成年糖尿病患者血糖控制目标为餐前血糖4.4～7.2 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HhA）<7%。②对有严重低血糖史，预期寿命较短，有显著的微血管或大血管并发症，或有严重并发症，糖尿病病程较长，以及实施了糖尿病自我管理教育，适当的血糖检测，应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药治疗，血糖仍难达标的糖尿病患者，应该给予相对宽松的降糖目标，如HbA<8%是合理的。

加强健康教育：通过对糖尿病患者进行健康教育可提高患者对于糖尿病和低血糖的认知水平，改善药物治疗的依从性，定时定量服用，生活规律，戒烟酒，外出时必备饼干、糖果以备不时之需，饮食应少食多餐，以低糖、高蛋白、高脂食物为宜，促进饮食和运动方案的合理调整，让患者提前了解低血糖相关感受及症状、相关危险因素后果的严重性、自救方法等对于预防，及时发现及纠正低血糖具有重要意义。

加强患者自我血糖管理：定期的血糖自我管理有利于低血糖的早发现、早诊断、早治疗，从而避免低血糖给患者带来严重的后果。另外，自我血糖检测还可作为调整用药的重要依据，以提高医者和患者对血糖控制计划管理的有效性和安全性。

合理调整治疗方案：2017年ADA指南指出对于出现≥1次无症状低血糖或严重低血糖发作的糖尿病患者，应重新评估和适当调整其治疗方案。

低血糖是接受药物治疗的糖尿病患者一种常见的不良事件，其可损害大脑、心脏等重要器官，增加患者心血管事件发生率及全因死亡率，对患者预后不容小觑。要加强糖尿病患者的健康教育，提高临床医生对低血糖的认知，熟悉各种降糖药的特点及与其他药物的相互作用；同时掌握饮食、运动、药物治疗三者的相互影响；注意夜间血糖的监测，减少低血糖的发生；注意个体化合理用药；注意血糖达标控制的“度”。一次严重的低血糖可能抵消数年血糖达标带来的好处。因此，在管理糖尿病患者时，不仅应关注血糖控制达标，还应尽可能减少低血糖风险。