居民医疗保险基金收支缺口形成原因及对策建议——以山东省临朐县为例

王 琨

内容提要：居民医疗保障制度作为服务于广大居民最基本的一项社会保障，对解决人民群众看病难、看病贵具有重要作用。随着居民医疗保险覆盖面不断扩大、医保统筹支付诊疗项目增加、报销比例提高和医疗费用大幅增长，县域内居民医保定点医疗机构不同程度地出现了医疗保险基金超定额、超指标使用现象，基金当期超支规模不断扩大，地方财政面临弥补大额超支压力，确保居民医疗保险制度健康可持续运行显得尤为重要。本文以临朐县为例，对居民医疗保障制度运行过程中存在的问题及原因进行了分析，并提出了解决建议，以寻求居民医疗保险基金可持续发展之路。

近年来，随着居民医疗保险覆盖面不断扩大、医保统筹支付诊疗项目增加、报销比例提高和医疗费用大幅增长，大部分居民医保定点医疗机构不同程度地出现了医疗保险基金超定额、超指标使用现象，基金当期赤字规模不断扩大、风险日趋加剧，地方财政面临弥补大额超支压力，居民医保基金运营存在不可持续风险。下面以山东省临朐县为例对居民医疗保险基金收支缺口形成原因进行分析。

一、基本情况

（一）财政补助标准逐年提高，基金筹集总额增长快

2014年2月，临朐县的新型农村合作医疗由卫生部门整体划转至人社部门，与城镇居民医疗保险制度双轨并行至2014年12月31日，自2015年1月1日起，城乡居民医保制度正式运行。几年来，居民医保基金筹资水平和报销金额都有了较大幅度的增长，居民医疗保险筹资标准及各级财政补助标准逐年提高，2018年比2015年筹资总额净增14395万元，政府补助标准由每人每年380元提高到2018年的490元，较2015年提高了28.95%。政府补助水平增速较快，有力保障了基金收入总额增长。

表1 临朐县居民医保参保筹资标准、财政补助标准、筹资额

表2 临朐县居民医保基金收支情况分析表

（二）医疗费用增速高，基金运行收支矛盾凸显

随着保障水平的提升，2015年至2017年居民医保基金支出占比逐年增高，呈加速增长态势，基金支出压力大，运行收支矛盾显现。从表2数据分析，可以看出居民医保基金支出增速较快，医保基金总额的有限性同医疗费用过快增长存在着不协调的矛盾，从2016年起，基金应报销支出总额超过收入总额，基金出现赤字，2017年应报销医疗支出比2015年增加20001万元，增长59.54%，超过同期基金收入9737万元，超过收入增幅31.86个百分点。医保基金持续运行面临困境。

（三）医保基金收支缺口逐年增大，基金持续运行风险加剧

2015年以来县内定点医疗机构基金定额连续超支，2015年超定额支出2896.56万元，2016年超定额支出7068.92万元，2017年超定额支出8137.98万元，2018年1-3月份超定额支出1250.31万元。根据基金结余情况，目前仅落实弥补超定额资金就达9063.56万元；2017年以来的超定额基金无来源弥补。另有2017年8月—2018年1月的市级区间结算资金5581.76万元无资金支付，现余超定额资金全部由各定点医疗机构自行承担，各定点医疗机构资金周转十分困难，只能依靠占用药企货款或者银行贷款勉强维持运转。在资金重压下，部分医院极有可能出现推诿或者拒收病人的情况，如果不尽快解决将严重制约医疗卫生事业的健康发展。

二、存在问题及原因分析

（一）医保基金定额分配尚欠合理，基层医疗机构承担的就诊量与医保定额不匹配

现行医保政策实行的是医疗机构医保定额管理制度，由市社保中心给各县市区定点医疗机构下达全年医保基金定额，从资金定额分配情况看，县内基层医院定额占比较低，2017年临朐县居民医保基金总筹资额4.3亿元，县域内定点医疗机构共分配定额约2.5亿元，仅占筹集资金总额的58%，但是却承担了辖区内90%左右的就诊量，其余42%的基金由县外三级医院和大病保险公司使用，这是造成县内各定点医疗机构超支的主要因素。

（二）医保基金报销比例设置合理性有待提高，分级诊疗制度难以落实到位

现行制度规定，居民医保报销比例一、二、三级医院分别为90%、80%、65%（二档缴费），报销梯度较小，幅度相差不大。目前从基层医疗机构向上级医院就诊转诊的通道十分顺畅，其中二档缴费居民可在全市定点医疗机构直接就诊，但是从上级医院向基层医疗卫生机构转诊却少见，造成病人小病、常见病也往二、三级医院跑，大医院人满为患，医护人员、医疗设施超负荷运转，患者就医环境差，拥挤嘈杂争抢成为就医常态，医患双方身心俱疲，而基层医疗机构服务面广人稀，收益率最低。通过报销比例的级差来实现分级诊疗的调节作用并未发挥出来，制度设计的初衷无法落实，严重浪费了医疗资源和医保基金。

（三）县级医疗服务水平不高，病人外出就诊意愿强，县外基金支出增速快

由于县级医疗体系不够健全，医疗服务能力不足，加上部分病人过度追求大医院诊疗，客观上造成了病人到县外三级医疗机构就诊需求旺盛，2016年县外市内支付额为9312.6万元，2017年县外市内支付额达到了13298.9万元，增幅高达42.8%。

（四）医疗费用控制力度不够，基金出现浪费倾向

居民医保制度设计，一方面是惠民政策释放了医疗需求，另一方面客观上也造成了过度医疗的存在。据统计，2015年全县住院94695人次，基金统筹总支付额为2.684亿元，人均次住院费用为2834元，2017年全县住院为123094人次，基金统筹总支付额为4.094亿元，人均次住院费用为3325元；2017年比2015年住院人次数增长29.98%，人均次费用增长17.33%，住院人次数及住院费用增速较快。由于个人负担费用较少、负担轻，催生了小病大治、大病长治现象的发生，也刺激了定点医疗机构的逐利动机，各定点医疗机构不同程度存在过度检查、挂床住院等不合规医疗行为，医保基金出现无效滥用、浪费倾向。

（五）医保基金诊疗项目增加和支付范围扩大，加速扩大了基金缺口

由于居民医保实行市级统筹，医保诊疗项目和报销范围由市医保中心统一制定，2015年底市社保中心要求将基本医疗保险康复、中医适宜技术、理疗项目发生的费用纳入医保基金支付范围，而市社保中心已根据上年度医保费用支出情况确定了临朐县各定点医疗机构2016年度支出定额，仅此一项，就造成临朐县各定点医疗机构2016年度费用支出增加2406万元。

（六）医保机构日常监管需加强

一是就医诊疗行为具有专业性强、环节多、过程复杂等特点，医疗费支出涉及多方利益，同时医保基金制度设计尚不完善，各种不规范诊疗行为时有发生，客观上加大了监管难度。二是对县域外医疗机构无法监管，存在监管漏洞。三是监管机构监管能力及人员素质有待提高，管理实践经验欠缺，信息化、网络化管理有待完善。

三、改善措施及对策建议

目前，居民医保基金运行出现多方博弈、各诉其苦的局面，政府投入逐年增多，钱没少花；人社部门监管疲于应付，手无良策；卫生部门叫苦喊累，负重前行；老百姓依然感觉缴费负担重、看病难、看病贵，获得感差。面对现实，须多方共同努力、精准施策、对症下药才能克服困难。

（一）扩大居民医保基金参保面，做大基金“蛋糕”

一是强化组织领导，通过政府强力推动，为居民医保筹资扩面提供组织保障。二是加强政策宣传，提高广大居民的参保积极性。三是逐步提高财政补助标准，夯实基金持续运转基础。四是搭建信息管理系统平台，建立连续参保约束机制，以维护参保连续性和稳定性。五是分解压实任务，做到应收尽收。扩面征收是医保基金筹集总额增长的主要渠道，是防控基金支付风险的重要途径。

（二）科学合理核定医保报销范围和比例，在制度设计上落实“以收定支、收支平衡、略有结余”的支付原则

一是审慎执行医保报销范围和比例调整政策，对基金承受能力应进行科学合理测算，做到不盲目、不冒进，真正落实“以收定支、收支平衡、略有结余”的支付原则。二是建议适当降低门诊最高报销限额，调整资金用于解决住院支出，重点保障大病、重病报销支出。三是合理引导居民预期，在基金支出可承受范围内提出合适的保障目标，让居民明白理解医保基金是保基本兜底线的保障。

（三）建立规范的医疗价格体系，改革医疗结算方式

一是探索建立分级诊疗价格体系，加快分级诊疗步伐，发挥价格杠杆作用，畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现医疗机构之间的有序转诊。二是逐步完善医保住院结算方式，适当拉大基层医疗机构和高级别医疗机构间的报销比例，探索从国家层面建立重大病种诊疗规范和病种付费标准，切断医疗费用不合理上涨的途径，切实提高基金使用效益。三是要建立信息公开机制，引导各定点医疗机构依法经营，严格自律，充分发挥社会监督和行业自律作用。

（四）加大医疗卫生和医保基金管理改革力度

一是在医保定点医院管理上，引入竞争机制，支持社会资本进入医疗领域，支持医联体建设，通过竞争优化医疗服务，降低医保基金支出。二是探索医保基金管理借鉴商业医疗保险模式，引进商业保险参与或合作管理居民医保基金运营，提高运营水平。三是加强定点医疗机构内部管理机制改革，建立科学合理的薪酬制度，取消医务人员收入与医疗收入挂钩激励制度，从机制上解决过度诊疗、开大药方等不合规问题。

（五）增加财政投入，提高基层医疗机构诊疗水平

一是支持县级公立医院临床专科建设，提升县级公立医院综合诊疗水平，实现大病基本不出县。二是强化镇街卫生院基本医疗服务功能，支持镇街卫生院医疗设备购置，落实基本药物制度政策，及时足额安排补助资金。三是推进社区卫生室标准化建设，支持建立居民健康档案和家庭医生签约服务。四是支持医疗卫生人才培养，开展好对乡村医生的培训教育，实施全科医生、中医传承人等人才培养项目，不断充实基层医疗卫生力量。

（六）建立齐抓共管机制，进一步加强医保基金监管

一是建立医疗保险工作联席会议制度。建立由政府分管领导牵头、相关部门参加的医疗保险联席会议制度，定期研究医疗保险基金征缴管理使用工作，分析存在的问题，研究制定应对措施。二是开展医疗保险基金联合督查。在人社部门日常监管的同时，成立由相关部门人员以及有关专家、医护人员组成的联合执法督察小组，对定点医疗机构收费、医疗服务协议执行、 药品采购及医保基金使用管理等情况进行联合执法督察，对发现的问题依法依规进行处理。三是卫计部门加强对卫生院、卫生室的协调管理。发挥卫生院及卫生室的服务人群、服务范围基本固定的本土服务优势，积极参与居民医保服务，达到低成本投入、高质量服务的目标。