ICU多重耐药鲍曼不动杆菌临床感染及治疗分析

王旭东

鲍曼不动杆菌是院内感染的革兰阴性杆菌, 具有不发酵糖、动力阴性、氧化酶阴性等特征, 可分布于人的体表及上呼吸道中, 其生存能力强、定植率高、获得耐药性强。目前,全耐药、广泛耐药、多重耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行,成为院内感染的重要病原菌。ICU感染患者中, 鲍曼不动杆菌感染日渐增多, 仅次于铜绿假单胞菌感染, 同时鲍曼不动杆菌的高耐药现象明显, 导致ICU疾病的治疗难度加大。本研究以本院2017年3月～2018年3月收治的ICU感染患者为对象, 行细菌鉴定和药敏试验, 对多重耐药鲍曼不动杆菌的感染与治疗进行分析, 旨在为抗菌药物的合理使用、鲍曼不动杆菌感染的有效控制提供重要依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2017年3月～2018年3月入住ICU的感染患者共36例, 其中脑出血患者12例(33.3%), 肺源性心脏病(肺心病)呼吸衰竭患者10例(27.8%), 慢性阻塞性肺疾病患者8例(22.2%), 糖尿病患者6例(16.7%)。

1. 2 方法 进行分离病原菌, 行细菌鉴定和药敏试验, 分析多重耐药鲍曼不动杆菌来源的构成比及常用抗菌药物对多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药性。

1. 2. 1 细菌鉴定 送检标本均源于静脉血、切口分泌物、中段尿及深部痰等, 在无菌原则下获取标本, 及时送检。所有标本接种麦康凯平板、血琼脂平板和沙氏培养基, 温度35℃, 培养18～24 h, 采用API微生物鉴定系统鉴定病原菌。同一患者相同部位的鲍曼不动杆菌剔除, 仅取首次分离菌株。

1. 2. 2 药敏试验 采用K-B纸片扩散法, 按照临床试验标准研究所(CLSI)/美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准进行药敏试验。药敏纸片包括亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢吡肟、哌拉西林、阿米卡星、庆大霉素等。

2 结果

经细菌鉴定, 分离多重耐药鲍曼不动杆菌共20株, 其中,静脉血4株(20.0%), 切口分泌物2株(10.0%), 中段尿3株(15.0%), 深部痰11株(55.0%)。多重耐药鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦的耐药率低, 均≤50.0%, 其中头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、庆大霉素、哌拉西林的耐药率高, 均＞50.0%, 其中哌拉西林的耐药率最高。见表1。

表1 20株多重耐药鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性(株, %)

3 讨论

ICU患者需要大量应用广谱抗生素药物进行治疗, 容易导致病原菌耐药现象发生, 分离ICU感染患者的标本, 发现鲍曼不动杆菌的多重耐药十分严重。相关数据表明［1］, 多数医院均监测出对CLSI 2008年推荐的全部测试耐药的鲍曼不动杆菌泛耐株。鲍曼不动杆菌容易诱使泌尿系感染、呼吸道感染、继发性脑膜炎、败血症等疾病发生, 所以临床医生的关注度普遍较高。健康人皮肤鲍曼不动杆菌的携带率为25%～40%, 而住院患者的携带率高达75%左右。

临床中, 使用免疫抑制剂、长期卧床、神志不清、机体功能状态等均是长期带菌的危险因素。在医院感染中, 携带鲍曼不动杆菌的主要是ICU患者, 同时携带鲍曼不动杆菌患者会将病原菌传染给他人, 导致大规模医院感染发生。近年来, 多重耐药鲍曼不动杆菌的发生率逐渐升高。医院内多重耐药鲍曼不动杆菌的分布范围广, 存活时间长, 可对ICU危重患者的生命安全造成严重威胁。一般认为, 至少对头孢菌素类、青霉素类、含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等三类抗生素耐药的现象即被称为多重耐药。有调查显示［2］, 多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制与OXA-23基因有关, OXA-40产生、外膜蛋白低表达也可促使鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类耐药。除此之外, 鲍曼不动杆菌的泛耐药也与质粒介导的AmpC酶、IMP-8型金属酶、TEM-1酶密切相关。

如今, 多重耐药鲍曼不动杆菌的出现使其对碳青酶烯类抗生素的耐药率上升为46%～54%, 造成抗感染治疗的药物选择变得十分有限。因此, 对耐碳青酶烯鲍曼不动杆菌的产生进行预防和控制尤为重要。既往认为, 耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌感染的危险因素主要为患者密度高、使用三代头孢菌素药物等。有学者指出［3］, 单因素分析发现氟喹诺酮类抗生素、早期联用抗生素、使用过亚胺培南、慢性肺部疾病等因素与耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌的发生有关；Logistic回归分析显示, 使用亚胺培南是耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌产生的独立危险因素。本研究中, 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦的耐药率低,均≤50.0%, 其中头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、庆大霉素、哌拉西林的耐药率高,均＞50.0%, 其中哌拉西林的耐药率最高, 与细菌监测有关报道的结果基本一致［4］。为避免多重耐药鲍曼不动杆菌的产生, 在治疗鲍曼不动杆菌感染的过程中, 需要根据临床药敏试验结果对抗菌药物进行合理选用。实践表明［5］, 联用氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的疗效令人满意, 主要是舒巴坦对鲍曼不动杆菌有抗菌活性,舒巴坦和亚胺培南共同作用进行治疗从而达到理想的抗菌效果。

总之, 鲍曼不动杆菌感染的危害较大, 特别是耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌感染可引起免疫缺陷患者死亡。一旦发现多重耐药鲍曼不动杆菌感染, 应及时采取隔离措施, 合理应用效果理想的抗生素药物对耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌引起的感染进行治疗, 以此降低ICU患者的感染病死率。