纳米碳在甲状腺癌手术中的应用

练孝春，解 龙，项本宏

(芜湖市第一人民医院 普外科，安徽 芜湖 241000)

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤。根据世界卫生组织的病理分型标准，将甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。其中甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer，PTC)是最常见的类型，占90%以上。PTC的最有效治疗方案为原发灶的切除以及受累区域淋巴结的清扫[1]。据报道12%～81%的PTC病人会出现颈部淋巴结转移，尤以颈中央区淋巴结转移为主，占50%～70%[2]。有报道称在甲状腺全切及中央区淋巴结清扫术发生永久性甲状旁腺功能减退的为1.4%～14.3%[3]。因此，该手术的关键在于中央淋巴区的清扫及甲状旁腺的保留。纳米碳混悬液是一种新型淋巴示踪剂，可以通过对甲状旁腺的“负显影”作用于术中使甲状腺、淋巴结及淋巴导管染色，甲状旁腺及喉返神经不染色，有利于手术医生更好地辨认甲状旁腺组织，减少术中清扫淋巴组织时可能造成的甲状旁腺损伤及术后并发症的发生率。国内外已有文献报道[4-5]纳米碳混悬液作为淋巴结示踪剂应用于易发生淋巴结转移恶性肿瘤，并起到了很好的指导作用。本研究通过回顾性分析80例行手术治疗的甲状腺乳头状癌病人的临床病理资料，评估纳米碳是否能为此类病人预后带来益处。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2017年1月芜湖市第一人民医院普外科80例行甲状腺切除和中央区淋巴结清扫手术治疗的PTC患者。其中对照组36例(未进行纳米碳处理)，实验组44例(经过纳米碳处理)。纳入标准：①首次行甲状腺手术；②术前细针穿刺及超声诊断为PTC，术后病理证实为PTC；③临床上未触及颈部肿大淋巴结。排除标准：①术前诊断为甲状腺良性疾病或非PTC类恶性肿瘤；②既往有甲状腺手术史；③合并颈部淋巴结肿大。患者的临床病理资料见表1。本研究已获得患者的知情同意及医院伦理委员会的批准。

表1 患者一般资料比较

对照组(n=36)实验组(n=44)t/χ2P性别[n(%)]0.1540.695 男10(27.8)14(31.8) 女26(72.2)30(68.2)年龄/岁47.33±7.7547.86±8.000.2990.766肿瘤大小/cm1.20±0.481.16±0.390.4200.676

1.2 手术方法 病人取仰卧位，肩部垫高，颈部后伸。麻醉生效后，常规消毒，铺无菌手术巾单，于胸骨上切迹上方2 cm处沿皮纹做一长约5 cm左右的弧形切口。电刀逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌至颈前肌群表面，切开颈白线，保护双侧甲状腺被膜，分离显露甲状腺腺体。实验组用注射器抽取0.2 mL纳米碳混悬液，于甲状腺被膜上选取1～2个点进行注入，边注入边回抽以避免其进入血管。中央区淋巴结清扫范围：上至舌骨下缘，下至胸骨上窝，外至颈动脉鞘，内至气管内侧，以气管中线为界，将中央区分为左右两侧。主要包括气管周围、甲状旁腺以及喉返神经节周围的淋巴结。切下的标本送病理，并统计两组标本中淋巴结数量以及是否有甲状旁腺。

2 结果

2.1 对照组平均手术时间、术中平均出血量差异无统计学意义(P=0.151、0.800)。两组共检获淋巴结641枚，其中对照组183枚，实验组458枚。实验组检获淋巴结数量、检获转移淋巴结数量均多于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

2.2 术后病理显示对照组在切除组织中检获甲状旁腺5例(13.9%)，实验组未见甲状旁腺，两组差异有统计学意义(P=0.037)，对照组病人术后出现临时喉返神经麻痹1例(2.8%)，实验组术后未发现喉返神经损伤，差异无统计学意义(P=0.919)。见表2。

表2 两组患者研究因素比较

研究因素对照组(n=36)实验组(n=44)t/χ2P手术时间/min117.25±5.03118.80±4.491.4510.151术中出血量/mL25.53±6.4425.18±5.520.2550.800获取淋巴结/枚5.08±1.3010.41±0.7322.0020.000转移淋巴结/枚0.86±0.901.93±1.005.0620.000甲状旁腺误切/例504.3640.037临时喉返神经损伤/例100.0100.919

3 讨论

甲状腺乳头状癌生长缓慢，如病灶清除彻底，预后较好[6]。我们此次研究的结果显示，实验组与对照组在术中出血量方面差异无统计学意义。甲状腺血供丰富，而且和周围血管分支间有广泛的吻合、沟通，本次研究在术中分离甲状腺或肿块时，均为边分离边结扎，术中止血效果确切，术后给予盐袋压迫伤口，均未放置引流管，术后未发生出血或积液。手术时间是评价一台手术是否完美的一个方面，较短的时间可以减轻麻醉对病人的副作用。我们的研究结果显示，两组在手术时间方面差异无统计学意义。虽然纳米碳可以使甲状腺、淋巴结及淋巴导管染色，极大地显露了视野，加快了手术进程；但同时也增加了清扫淋巴结数量的负担。研究发现对照组36例病人中检获淋巴结数量仅183枚，平均检获淋巴结数量为(5.08±1.30)枚，平均检获转移淋巴结数量为(0.86±0.90)枚；实验组44例病人中共检获淋巴结458枚，平均检获淋巴结数量为(10.41±0.73)枚，平均检获转移淋巴结数量为(1.93±1.00)枚。我们可以直观发现实验组检获的淋巴结总数及转移淋巴结数量更多，转移淋巴结的清除率更高，患者的颈部淋巴结复发率也会随之降低，更有利于患者的预后。之所以会得出这样的结论，主要是因为本次纳入研究的大多数患者颈部淋巴结转移在术前临床评估是阴性的，且由于甲状旁腺和喉返神经的解剖位置与中央区淋巴结的位置相邻，在没有纳米碳辅助显影的情况下，为了避免误切甲状旁腺及喉返神经，淋巴结清除率也会随之降低。对照组在没有使用示踪剂的情况下，术中为减少手术副损伤，对于一些位于传统中央区范围附近、位置深在且没有明显增大变硬融合等阳性表现的淋巴结，一般不做常规清扫(如喉返神经后方VIB组淋巴结、胸腺后方淋巴结等)，这些淋巴结与传统中央区淋巴结的划定范围毗邻，部分学者认为也应将其纳入中央区清扫范围，但尚未形成共识。而实验组由于纳米碳示踪效应，可以将这些较为边缘且隐蔽的淋巴结一并显示，便于术中辨认，如术中发现有阳性表现，则便于进一步清扫，故淋巴结检出数量略高于对照组。因为我们的研究随访时间较短，所以未能对病人术后复发率情况给予准确评价。

甲状旁腺损伤和喉返神经损伤是甲状腺切除手术中最常见也是最严重的并发症[7]。保护甲状旁腺首先应了解甲状旁腺的解剖，正常人群中80%存在4枚甲状旁腺，呈左右上下对称分布，上旁腺多位于甲状腺背侧靠近环甲关节处，下旁腺多位于甲状腺外侧靠近下极或甲状腺下动脉附近。其中，下甲状旁腺由于在胚胎发育过程中存在差异，异位较为常见，手术中极易被误切。本次研究在对照组中有5例术后病理发现甲状旁腺，其中有1例术后病理发现有4枚甲状旁腺，造成了永久性的甲状旁腺功能丧失，需要一直服用药物行替代治疗。其余4例平均检获1.5枚甲状旁腺，只出现短暂的低钙血症，均未发生永久性甲状旁腺功能减退。虽然被误切的甲状旁腺可以重新植入，但不是所有的病人都能获益。Kihara等[8]研究报道，在重新植入1～2枚甲状旁腺的病人5年随访中，仍有1.4%～21.4%的病人发生了永久性甲状旁腺功能减退。所以，我们的手术重点是尽量做到避免误切，而不是误切后的补救工作。对照组病人术后出现临时喉返神经麻痹1例，实验组术后未发现喉返神经损伤，差异无统计学意义。此外，术中处理结扎甲状腺上动脉时需要注意避免损伤喉上神经，尤其是喉上神经入喉处偏低的患者，此时也可以使用神经监测喉上神经的功能变化[9]。

综上所述，纳米碳能够有效地减少术中甲状旁腺的损伤，降低患者术后并发症，并能有效地提高患者的术后生存质量，值得临床应用。