城乡居民基本医疗保险运行效率研究综述

张庆玲 薛兴利

(山东农业大学, 山东 泰安 271000)

改革开放以来，我国经济发展取得了显著成绩，医疗保险事业发生巨大变化。随着医疗保险制度不断完善，城乡差异问题也逐渐显现出来，我国传统二元分立的居民医保方式的弊端逐渐显露，严重阻碍城乡一体化建设的发展，不利于实现居民医保全覆盖及经济建设全面发展的任务，建立覆盖城乡居民的基本医疗保险体系尤为重要。党中央于2009年提出要实现全民医保，我国的医保制度开始由城乡二元化向城乡一体化逐步转变。2016年国务院正式出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出要对制度政策进行整合，2017年底参保人数达87359万人，较上年增长94.7%，参合率显著提高，医保体系建设进入了新时期。

医疗保险运行效率评价是衡量医疗保险运行及发展情况的重要途径。本文基于对国内外关于医疗保险相关领域运行效率评价的研究文献及成果，对城乡居民基本医疗保险运行效率展开研究，从不同角度出发，对国内外的研究现状进行介绍。

一、运行效率内涵研究

(一)国外研究

Sennett和Starkey通过研究医疗保障系统的效率，提出了现有技术效率、生产效率和配置效率的理论概念，对医疗保障体系非常重要，但与医疗保障制度的效率之间仍存在很大差距，无法完全模拟和适用于医疗保障方面。他们的研究认为，当投入的成本及资源一定的情况下，产出水平定量且无法再增加的状态是技术效率实现的前提。美国医疗支付咨询委员会认为，所谓的医疗保障制度的效率是指以较少的投入得到同样的或者更多的产出；医疗保障制度效率的含义是在实现更多产出的同时还要能够提供更恰当的医疗服务；医疗保障制度的效率是在包含医疗服务的数量和成本之外，同时也对医疗服务的质量以及医疗服务整个过程中是否有恰当的服务给予高度重视。美国医学研究所认为，医疗保障制度的效率是基于现有可获得的资源获取最好的医疗服务。这两种观点可以概括为可以通过最大化产出或优化成本(即生产效率)来测量医疗保健系统的效率。Isabelle Joumard、Christophe Andre 和Chantal Nicq(2010)以29个经合组织国家在医疗保障制度层面所面临的成本压力为出发点，提出了一种新的观点，即医疗保障支出效率是在对生活方式和社会经济因素加以考量的基础上，衡量医疗保障的费用支出对于预期生命贡献的情况。

(二)国内研究

从效率角度出发，钟国伟认为效率属于经济学的概念范畴，关注的是投入产出以及投资回报的问题，但这种效率也可以看作是一种广义上的社会效益，应更重视医疗服务资源的有效使用及配置。吴任慰(2005)提出对医疗保障体系的效率研究可以从提供医疗服务和筹集资金方面入手。王蕾琴(2006)认为，在衡量效率时可以从配置效率及生产效率方面入手。宏观层面观察效率是否得到有效配置，投入产出方面观察生产效率的高低。王虎峰(2011)提出医疗保障制度的效率建立在既定投入和具体技术基础之上，使经济资源及医疗卫生资源不浪费，并且使医保制度或者项目享有者能够实现健康增加的可能性最大化的情况，应从资金、医疗服务的提供以及两者间的关系角度出发，提高医疗保障项目的效率。朱铭来(2011)提出基本医疗保障制度的效率表现在制度实行后有没有对医疗费用进行有效的控制、是否合理地配置了医疗卫生资源、是否提高了医疗质量。对于医疗保障制度的效率评价问题也可看作是探究其现实与理想状态之间差距的问题。

二、运行效率评价方法研究

(一)描述性(统计)评价方法

在通过使用描述性(统计)方法评价医疗保障制度时，主要是从不同的角度出发进行多方位研究。一是从医疗保障制度本身框架角度出发，如朱卫东(2006)从医疗保障制度的模式选择、费用控制及配套改革等方面出发，以评价其对于医疗保障制度运行效率的影响。二是细化至社会保障体系运营的关键环节，如参保情况、资金筹集、补偿机制等环节对医疗保障制度运行效率的影响进行研究。如褚福灵(2013)评价医疗保障水平时从四个方面进行研究，分别为筹资水平、基金补偿水平、医疗价格水平和报销水平。三是研究参保人群对医疗保障制度运行的满意度及影响因素，分析其对医疗保障制度运行效率的影响。

(二)数理统计评价方法

Sorkin认为对于医疗保障体系的评价研究首次出现于1699年，那时对于医疗保障的评价大多基于成本和收益，也就是通过计算成本收益率对医疗保障体系效率进行评价。Chames、Cooper和Rhodes于1978年第一次提出DEA(数据包络分析法)模型，指对具有可比性的决策单元进行效率评价的一种核算方式。Evans(2001)等人通过采用DEA、修正的最小二乘法、FDH等方法，采用随机前沿截尾正态分布及固定效应面板数据模型等估计了191个国家的健康生产前沿面。Pablo e1.At(2012)通过将29个OECD国家在1997—2009年的相关数据作为样本，通过数据包络分析法(DEA)和随机前沿法(SFA)对医疗保障制度效率进行研究。Pmar Kaya Samut?Reyhan Cafm(2016)通过采取两阶段DEA模型的方式对亚太经合组织的29个国家的医院效率进行研究。

通过运用数据包络分析法(DEA)，刘波(2011)、郑伟、章春燕(2010)等人运用DEA对新型农村合作医疗制度的效率进行研究。李文中(2011)通过对DEA加以运用，研究了健康保障制度的效率，具体来说是对综合卫生服务体系加以研究，主要包括医疗保障、医疗服务等，其中主要研究技术效率，把技术进步因素引入时间序列的DEA模型，对投入指标的技术效率也进行了更为细致的研究。李新平(2013)运用DEA法及随机前沿法，在全球各国努力提高医疗保险制度效率，减轻医疗费用上涨压力的背景下，对医疗保险制度效率进行研究。朱铭来、李涛、刘娅(2018)通过DEA与空间统计分析方法相结合的方式对城镇职工医疗保险个人账户运行效率进行了研究。目前，我国大多数学者通过数据包络分析法或辅以随机前沿法等方式研究效率问题。

除数据包络分析法之外，通过运用Malmquist效率指数方法，奎潮(2008)针对我国基本医疗保险的动态效率展开研究；通过采用随机前沿法，林江、蒋涌(2009)研究了中国医疗保障制度的成本效率，并估算其成本方程。

三、运行效率评价研究

(一)运行效率评价指标的选取

对于医疗保障制度效率的研究关键还是在于投入产出的比例关系，投入指标和产出指标的选取对于结果的影响非常大。

1.描述性(统计)评价方法的指标选取

吴炜(2006)把在统筹基金中参保人的贡献度、医保基金征缴流失情况等作为评价指标，吴联灿、申曙光(2011)提出了参合率、个人缴费占总筹资的比例、基金结余率、不同治疗项目费用占比、补偿人次、保障程度、受益率等评价指标。褚福灵(2013)评估和分析了各省养老、医疗、就业及贫困保障的发展水平，未来趋势及指数情况。其中，保障度指标含有的评价指标为城镇职工和居民基本医疗保险报销率均值、补偿率、城乡居民每千人卫生人员数，城乡每千人医院和卫生院床位数；高效性评价指标为社区卫生服务中心的床位利用率和医师日均负担诊疗人次。

描述性统计方法相比数理统计评价方法而言，其研究角度更为宽广，但同时由于数据及指标要求不够严格，也更加容易出现纰漏，有时使得研究结果不具备参考价值。

2.数理统计评价方法的指标选取

投入指标类型主要包括：(1)货币资本指标：中央财政补贴金额、地方财政补贴金额、农民个人缴费金额、人均缴费金额、政府补助人均缴费金额、人均管理成本、政府的社会保障支出、人均政府隐形税收补贴和政府卫生支出、资金投入、居民医疗费用支出及医疗保费、人均医疗保险基金收入、支出及人均卫生行政和医疗保障管理机构费用；(2)医疗服务提供有关指标：平均门诊人次数、平均住院次数、两周内平均就诊次数、平均每次住院天数、平均门诊医疗费用、平均门诊非医疗费用、平均住院医疗费用、平均住院非治疗费用、平均住院等候时间和平均手术等候时间、医疗机构数量、病床数量、卫生技术人员数量、平均住院时间、诊疗量；(3)融资体制及社会因素相关指标：城镇基本医疗保险比例、商业医疗保险比例、合作医疗比例、自费医疗比例和公共医疗融资比例、年龄组变量、工作人员及法律法规情况。

产出指标主要包括：(1)医疗保障报销指标：住院和门诊的补偿人次数及补偿支出额、人均补偿受益次数、补偿额度、补偿标准；(2)医疗保障相关比例情况：医疗保险参合率、医疗保险覆盖率、医疗保险支付率、非个人卫生支出占比住院基金使用率、住院补偿受益率；(3)货币资本指标：农民人均纯收入、GDP、平均医疗总成本、平均国家补贴医疗成本。

(二)评价结果

Pablo e1. At(2012)对医疗保障制度效率进行研究发现，医疗保障体系效率与医疗保障覆盖率呈现负相关关系，医疗保障体系效率与医疗保障费用报销率之间呈现正相关关系。王丽等(2015)对京津冀13个地市医疗卫生支出效率进行研究，选取了2007—2012年面板数据，与北京、天津相较，河北的支出效率较低，但就规模效率而言，河北较多地市的规模报酬处于递增阶段，而北京和天津处于递减阶段。朱铭来、李涛、刘娅(2018)研究了城镇职工医疗保险个人账户运行的效率问题。结果表明，超过一半以上的地区的医疗个人账户存在使用效率较低的问题，医疗个人账户的运行效率在东北部地区表现出高高集聚的态势，而在南部地区则表现出低低集聚状态。并针对实证结果提出建议，即可以在基金结余较少的地区，如东北部地区进行门诊统筹，而在基金结余较多地区，如南部区域选择购买商业保险和建立家庭共享账户，通过以上方法提高个人账户的运行效率。

四、研究评述

经过对国内外有关研究文献进行梳理，不难发现对于医疗保险运行效率的研究得到越来越多学者的重视，相关文献及资料为城乡居民基本医疗保险运行效率的研究打下理论和实践基础，但仍旧存在不足之处，主要表现在以下几个方面： 1.由于城乡居民基本医疗保险的发展时间较短，国内对于城乡居民基本医疗保险制度运行效率的研究较少。为实现我国城乡居民基本医疗保险的可持续发展，针对城乡居民基本医疗保险运行效率的研究很有必要。2.目前关于医疗保险领域的研究大多集中在中央政府层面，对于地方政府层面的研究较少。在针对医疗保险的研究中，对于地区差异的考虑较少，使得研究结果的适用性不强。各地区的医疗服务水平存在较大差异，对于具体地市的相关研究应结合理论的支持与实践经验，这要求学者从不同的角度进行分析研究。3.在进行效率实测指标的选取问题上，存在所选指标与研究目标相关性不强的情况，所以选取最具代表性的指标，构建合理的指标评价体系是研究过程中要注意的关键问题之一。未来的研究应基于国外优秀的经验，根据实际情况为各地区城乡居民基本医疗保险的发展提供切实可行的政策建议，促进我国医疗保障事业的发展。