压力控制容量通气对行脊柱手术的临床效果及血流动力学的影响

王 玉 王清秀 张 清

脊柱手术是脊柱疾病常用的手术治疗方法，而俯卧位则能获得良好的手术视野，术中更加便于医生操作，属于脊柱手术常用的体位[1]。但对仰卧位体位而言，俯卧位姿势下手术存在一定的局限性，该体位由于肺部受到压迫，会对患者呼吸功能产生影响[2]。脊柱手术患者全身麻醉时采用机械通气能改善患者肺功能、调节血流动力学水平及降低呼吸机相关肺炎损伤发生率[3]。目前，临床上脊柱手术时全身麻醉下通气模式包括压力控制容量保证通气(pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG)和容量控制通气(volume controlled ventilation，VCV)模式，但是患者选择何种通气模式及对血流动力学的影响存在较大的争议[4-5]。因此，本研究以探讨压力控制容量在脊柱手术患者中的临床效果及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选择2016年7月至2017年12月上海市静安区闸北中心医院麻醉科收治的110例脊柱手术患者，采用随机数表法将其分为对照组和观察组，每组55例。对照组中男性32例，女性23例；年龄24～68岁，平均年龄(45.13±5.41)岁；体重42～84 kg，平均体重(63.05±4.31)kg；手术时间74.30～96.19 min，平均时间(83.40±4.51)min。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级30例，Ⅱ级25例。观察组中男性31例，女性24例；年龄23～69岁，平均年龄(46.05±5.43)岁；体重41～85 kg，平均体重(64.11±4.35)kg；手术时间73.69～95.77 min，平均时间(85.05±4.55)min。ASA分级Ⅰ级28例，Ⅱ级27例。本研究得到医院伦理委员会同意，患者及家属对手术及麻醉方案均知情。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合脊柱手术治疗适应证，患者均为择期手术[6]；②能耐受手术，术中均行全身麻醉；③符合PCV-VG和VCV模式指证。

(2)排除标准：①合并严重心、肝、肾功能异常及伴有明显精神异常者；②难以遵循医嘱完成相关手术和检查者；③合并心血管疾病及慢性呼吸系统或特殊病史者。

1.3 仪器与药物

SR95-SUNMATIK-9050型全自动生化分析仪(北京北瑞达医药科技有限公司)；脑电监测仪(德国Brain Products公司)。咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20041869)；舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)；依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022999)；顺式阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202)。

1.4 治疗方法

(1)术前准备。进入手术室后帮助患者开放静脉通道，20 G套管针经左侧桡动脉穿刺，完成局麻，将导管与压力传感器相连，完成压力的测定。同时，术中采用脑电监测仪动态监测脑双频指数。

(2)麻醉方法。采用0.1 mg/kg咪达唑仑、0.6 μg/kg舒芬太尼、0.4 mg/kg依托咪酯以及0.2 mg/kg顺式阿曲库铵完成麻醉诱导，待麻醉生效后对患者进行气管插管麻醉，连接麻醉机完成机械通气。

(3)机械通气方法。①对照组采用VCV模式，根据患者实际情况设置相关参数：潮气量8 ml/kg，呼吸比1∶2，呼吸频率12次/min，压力限制设定为30 cmH2O；②观察组采用PCV-VG模式，根据每一位患者实际情况设置相关参数，潮气量8 ml/kg，呼吸比1∶2，呼吸频率12次/min，压力限制设定为30 cmH2O。

(4)麻醉维持。手术过程中根据患者耐受及应激反应给予丙泊酚血浆靶控浓度1～3 mg/L，瑞芬太尼血浆靶控浓度2～5 ng/ml，闭环靶控输注顺式阿曲库铵0.16 μg/(kg·min)、四个成串刺激(train of four stimulation，TOF)＞5%增药5 μg/(kg·min)，完成麻醉维持，保证手术过程中脑电双频指数(bispectral index， BIS)值为40～60。两组患者手术过程中动态监测其生命体征，手术完毕后立即改为平卧位姿势，完成导管的移除。

1.5 观察与评价指标

(1)血流动力学参数采用英国LiDCO rapidv2血流动力学监护仪监测。记录并统计两组气管插管前、后心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、心输出量(cardiac output，CO)及体循环血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)血流动力学参数[7]。

(2)呼吸指标。记录并统计两组气管插管前、后潮气量、分钟通气量、气道峰压、平均气道压、呼吸末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)水平及动态肺顺应性[8]。

(3)细胞炎性因子。两组插管前、后取静脉血3 ml，完成血清分离后采用放射免疫分析法测定白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；采用双抗夹心免疫发光法测定降钙素原(procalcitonin，PCT)水平；采用SR95-SUNMATIK-9050型全自动生化分析仪(北京北瑞达医药科技有限公司)测定C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，有关操作严格遵循仪器操作说明书完成[9-10]。

表1 两组脊柱手术患者血流动力学参数比较

表1 两组脊柱手术患者血流动力学参数比较

注：①表中HR为心率，MAP为平均动脉压；CVP为中心静脉压；CO为心排量；SVRI为体循环血管阻力指数。②*为两组插管后比较p＜0.05。

组别 例数 插管时间 HR(bpm) MAP(mmHg) CVP(mmHg) CO(L/min) SVRI观察组 55 插管前 64.56±2.31 85.39±2.41 6.84±0.71 4.64±0.16 2473.24±30.51插管后 63.13±2.30 81.21±2.40* 6.35±0.67* 4.01±0.12* 2478.94±30.58对照组 55 插管前 64.55±2.30 84.95±2.40 6.83±0.70 4.63±0.15 2472.12±30.11插管后 62.95±2.29 73.41±2.34* 5.96±0.61* 3.89±0.11* 2474.39±29.99 t值 1.433 6.434 3.776 2.453 0.054 P值 0.087 ＜0.001 ＜0.001 0.024 0.955

表2 两组脊柱手术患者气管插管前后呼吸指标比较

表2 两组脊柱手术患者气管插管前后呼吸指标比较

注：表中PETCO2为呼吸末二氧化碳分压；与对照组比较ap＜0.05；与插管前比较bp＜0.05。

组别 例数 插管时间 潮气量 分钟通气量 气道峰压 平均气道压 PETCO2 动态肺顺应性(ml/cmH2O)观察组 55 插管前 531.94±19.32 6.20±0.53 14.90±1.64 6.63±0.71 31.32±3.25 35.41±4.63插管后 528.42±18.39 6.31±0.55 18.30±1.84ab 7.12±0.73ab 36.43±4.51 22.43±4.35ab对照组 55 插管前 529.59±18.13 6.21±0.54 14.93±1.67 6.64±0.72 32.09±3.41 35.09±4.62插管后 526.79±17.84 6.30±0.54 24.30±2.41b 9.48±1.32b 36.09±4.50 17.04±4.61b t值 0.065 0.021 7.656 5.421 0.032 6.983 P值 0.932 0.087 ＜0.001 ＜0.001 0.932 ＜0.001

表3 两组脊柱手术患者气管插管前后炎性因子水平比较

表3 两组脊柱手术患者气管插管前后炎性因子水平比较

注：IL-6表示白细胞介素6；PCT表示降钙素原；CRP表示C反应蛋白。

组别 例数 IL-6(pg/ml) t值 P值 PCT(ng/ml) t值 P值 CRP(mg/L) t值 P值插管前 插管后 插管前 插管后 插管前 插管后观察组 55 2.51±0.43 20.74±3.2424.223 ＜0.0010.11±0.05 2.39±0.4713.232 ＜0.0013.31±0.12 7.32±2.17 5.453 ＜0.001对照组 55 2.50±0.42 43.69±4.6136.545 ＜0.0010.12±0.06 4.53±0.5325.442 ＜0.0013.30±0.13 14.60±3.4114.545 ＜0.001 t值 0.043 12.443 0.121 5.453 0.008 6.564 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.878 ＜0.001 0.987 ＜0.001

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0软件处理数据，计数资料采用(%)表示，行x2检验，计量资料以均值±标准差(x-±s)表示，行t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学参数比较

两组气管插管前血流动力学参数HR、MAP、CVP、CO和SVRI比较差异无统计学意义；观察组气管插管后HR和SVRI与对照组比较差异无统计学意义；观察组插管后MAP、CVP和CO均高于对照组，差异有统计学意义(t=6.434，t=3.776，t=0.024；p＜0.05)，见表1。

2.2 两组气管插管前后呼吸指标比较

观察组与对照组气管插管后潮气量、分钟通气量及PETCO2水平比较差异无统计学意义(t=0.065，t=0.021，t=0.032；P＞0.05)；观察组气管插管后气道峰压、平均气道压水平低于对照组，异均有统计学意义(t=7.656，t=5.421；p＜0.05)，而动态肺顺应性水平则高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(t=6.983，p＜0.05)，见表2。

2.3 两组气管插管前后炎症因子水平比较

两组气管插管前IL-6、PVT及CRP水平无统计学意义(t=0.043，t=0.121，t=0.008；P＞0.05)；观察组气管插管后IL-6、PVT及CRP水平均低于对照组，其差异有统计学意义(t=36.545，t=25.442，t=14.545；p＜0.05)，见表3。

3 讨论

俯卧位是脊柱手术患者中常用的体位，该体位下能获得清晰的手术视野，有助于提高手术成功率。但长时间俯卧位下会造成患者胸腹部活动受限，导致肺活量和功能残气量降低，增加二氧化碳潴留及低氧血症发生率，从而影响机体的血流动力学水平[11]。因此，为了提高手术成功率，脊柱手术患者行全身麻醉时对机械通气模式提出了更高的要求[12]。

近年来，PCV-VG模式在脊柱手术患者中得到应用，且效果理想。本研究结果提示，模式的使用有助于改善脊柱手术患者血流动力学水平，利于患者恢复。PCV-VG模式属于是一种新型的机械通气模式，该模式结合了VCV和压力控制通气(pressure controlled ventilation，PCV)两种模式，能根据患者围术期情况自动设置、调整潮气量。但是，压力控制容量模式使用时在送气过程中引用PCV模式，该模式下能实现气流的递减，能连续监测肺部顺应性，能根据力学变化情况自动调节有关参数，使得患者的治疗更具针对性[13]。本研究结果显示，PCV-VG模式用于脊柱手术患者中有助于改善患者气道水平。同时，PCV-VG模式临床使用时吸气相利用递减气流，能在吸气初气道压力下达到最大值并维持吸气相结束，从而更加有助于氧的弥散，降低机体围术期的应激反应和炎症反应，更有助于降低气压伤发生率[14-15]。本研究中，观察组插管后气道峰压、平均气道压水平低于对照组，而动态肺顺应性水平则高于对照组。因此，脊柱手术患者围术期采用PCV-VG模式能降低气道阻力，改善肺的顺应性，保证患者顺利完成手术。

将PCV-VG模式用于脊柱手术患者中效果理想，有助于改善患者血流动力学、PETCO2，能够降低细胞炎性因子水平，有利于患者术后恢复。