腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗胆管结石的临床效果

刘旸

胆管结石为常见的肝胆外科疾病之一, 也是难治性胆道疾病之一, 其发病率在胆结石性胆道疾病中可达80.00%以上, 其疾病病变部位广泛、病情复杂, 且一次术后残留率高,导致其在临床治疗中较为困难［1］。随着胆道镜技术的不断进步, 取石方式也呈现多样化, 借助胆道镜的引导与定位后大多数的结石均可通过该方法取出, 但仍然存在部分患者出现难取性胆结石情况, 导致取石效果不佳。传统方法为开腹手术, 但目前微创外科理念逐渐深入, 微创外科已经成为临床常用的治疗手段, 其能够优化机体内环境、缩小手术切口、减轻炎症反应, 应用效果较为满意［2,3］。在胆结石的微创治疗中腹腔镜下钬激光碎石术成为胆管结石的新治疗手段, 为进一步探索该治疗手段在临床中的应用效果, 本研究腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗胆管结石的临床效果, 获得一定收获, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年12月收治的140例胆管结石患者为研究对象, 采取随机抽样法分为观察组与对照组, 各70例。对照组患者中男43例, 女27例；年龄20～80岁, 平均年龄(53.34±13.49)岁；左侧肝管结石24例,右侧肝管结束23例, 双侧肝管结石23例；合并胆总管结石者14例；既往胆囊切除术史8例, 反复右上腹疼痛并发热史50例, 合并黄疸15例。观察组患者中男45例, 女25例；年龄20～79岁, 平均年龄(52.34±13.35)岁；左侧肝管结石25例, 右侧肝管结束23例, 双侧肝管结石22例；合并胆总管结石者13例；既往胆囊切除术史9例, 反复右上腹疼痛并发热史48例, 合并黄疸13例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究内容经本院伦理委员会批准同意。

1.2 纳入及剔除标准 纳入标准：①所有患者均符合胆管结石诊断标准, 经腹部彩超、CT与内镜逆行胰胆管造影、核磁共振胰胆管造影证实；②患者签署手术知情同意书。剔除标准：①患者存在凝血功能障碍、心力衰竭、肝肾功能衰竭等情况；②患者药物过敏。

1.3 方法

1.3.1 手术设备 Stryker手术器械、腹腔镜系统, 纤维胆道镜及配套器械、钬激光器, 其余手术相关器械与设备。

1.3.2 手术方法 对照组患者采取传统开腹联合胆道镜常规取石术, 常规开腹后采取常规方法行胆囊切除, 切开胆总管进行探查, 将纤维胆道镜深入胆总管内, 进入肝脏内外1、2、3级胆管, 查探到结石后使用取石钳或网篮进行去除, 结石较大时先进性T型管留置, 待胆管炎症消退, 窦道形成为安全后经T型管进行胆道镜下取石［4,5］。观察组患者采取腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗, 采取腹腔镜下胆囊切除术后切口胆总管, 剑突下1 cm钻孔插取石钳入胆总管, 先将明显易于取出的大块结石进行取出, 然后使用粗导尿管放置在胆管内, 60 ml注射器进行高野冲洗, 部分颗粒样碎石溢出。将纤维胆道镜放入胆总管内, 探查胆管内部情况, 如有细小结石先尝试网篮取出, 入肝内2、3级胆管与胆总管存在难取性结石则使用钬激光光导纤维经胆道镜紧贴在结石边缘, 光纤头超出胆道镜距离＞1.5 cm, 保护胆道镜。术中依据结石的性状、坚硬程度对钬激光的输出功率、脉冲频率及能量进行调整。钬激光必须从结石表面边缘进行碎石, 将结石体积缩小后使用导管冲洗取石或网篮取石。碎石期间不断从胆道镜注水口加压主水以提高清晰度, 避免胆管损伤, 如胆管发生环状狭窄时采取切口术以充分暴露结石。手术结束前再次冲洗胆道确定是否存在碎石。

1.4 观察指标 对比两组患者的取石彻底率、手术时间、住院时间、再次手术率及并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比 观察组患者取石彻底率高于对照组, 再次手术率低于对照组, 手术时间短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比［n(%), ±s］

表1 两组患者手术相关指标对比［n(%), ±s］

注：与对照组对比, aP＜0.05

组别 例数 取石彻底 再次手术 手术时间(min)观察组 70 65(92.86)a 1(1.43)a 97.84±11.67a对照组 70 56(80.00) 7(10.00) 120.79±12.45 χ2/t 4.933 4.773 11.252 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者并发症发生情况及住院时间对比 观察组患者并发症发生率为2.86%, 明显低于对照组的17.14%, 住院时间为(8.84±1.58)d, 明显短于对照组的(13.89±1.36)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况及住院时间对比［n(%), ±s］

表2 两组患者并发症发生情况及住院时间对比［n(%), ±s］

注：与对照组对比, aP＜0.05

组别 例数 并发症 住院时间(d)观察组 70 2(2.86)a 8.84±1.58a对照组 70 12(17.14) 13.89±1.36 χ2/t 7.937 20.267 P＜0.05 ＜0.05

3 讨论

腹腔镜技术在外科手术中的应用范围越发广泛, 在胆道结石的治疗采取腹腔镜下胆管探查法取石, 效果较好［6,7］。但有学者提出腹腔镜联合胆道镜在胆管结石治疗中也具有较好效果, 并将两种技术与钬激光碎石法联合应用［8］。纪艳超等［9］及阎玉矿等［10］研究中均认为腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术具有较好的临床应用效果, 认为该方法能够降低结石清除不彻底率, 改善临床治疗效果。

钬激光是一种新型的手术激光, 波长2100 nm, 其能够通过软光纤传送至人体内, 其脉冲时间非常短约0.125 ms, 故对人体组织穿透度低, 对周围组织的热损伤程度非常低。但钬激光在碎石中具有较好效果, 能够将结石完全打碎, 从而实现较好的取石效果。此外对狭窄的胆道也可通过钬激光切除,从而接触狭窄通道对取石的障碍性, 结合胆道镜便能够更准确的实现碎石与取石, 从而提高结实清除率。而腹腔镜术式具有微创特点, 能够降低患者的损伤程度, 缩短切口长度,减少出血量, 三种方式联合应用可以起到更好的胆管结石治疗效果。

本研究结果显示, 观察组患者取石彻底率高于对照组,再次手术率低于对照组, 手术时间短于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者并发症发生率为2.86%, 明显低于对照组的17.14%, 住院时间为(8.84±1.58)d, 明显短于对照组的(13.89±1.36)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。以上结果显示腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术在手术治疗、手术预后方面具有更大优势。

综上所述, 胆管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术具有更好的取石效果, 结石清除效果好, 再次手术率低, 且能够降低术后并发症风险, 缩短住院时间, 值得临床应用。