软式输尿管镜流程管理的探讨

李 群（安徽医科大学第二附属医院消毒供应中心，安徽合肥230001）

【提 要】 为逐步提高软式输尿管镜的管理水平，保证软镜清洗、消毒与灭菌的质量，该文结合医院实际，分析医院软式输尿管镜的流程管理现状，探讨如何做好软式输尿管镜的检测与接收、清洗、包装，以及灭菌、储存与发放等环节。同时，该文也探讨了软式输尿管镜流程管理过程中遇到的问题，如操作不规范、消毒时间过短、消毒剂用量不足和患者交叉感染风险增加等，提出了进一步解决与完善软式镜流程管理的建议和措施。

近年来，随着腔镜技术的不断发展，软式内镜的应用也越来越多。临床证明，软式输尿管镜碎石术是治疗尿路结石有效方式之一。本院消毒供应中心接收软式输尿管镜已有3年时间，其流程管理主要涉及检测、清洗、包装、灭菌等多个环节。由于软式镜材料特殊、结构复杂，倘若操作不规范，后期维护成本高，达7～8万/次[1]。因此，供应中心人员更应重视与做好软式输尿管镜的流程管理等工作。

1 医院软式输尿管镜的流程管理现状

1.1 软式输尿管镜的检测与接收

1.1.1 检测流程 清洗前、包装前供应室护士与手术室器械护士进行检测。检测内容：（1）弯曲度检查，推动弯杆向上、向下弯曲。（2）镜头画面清晰度检查，对着灯光处检查，画面是否清晰，有无黑点。（3）镜身检查，用手轻轻从近端触及远端，检查无胶皮破损。（4）测漏检查，先干测，再湿测，若干测有问题则禁止湿测，若湿测有问题则立即停止湿测。干测：测漏器连接检测口，关闭释放按钮打气至绿色刻度范围内，观察30 s，看指针有无回落，无回落表明密封检测合格，按下压力释放按钮，放出空气。湿测：测漏器连接检测口，关闭释放按钮打气至绿色刻度范围内，观察30 s，指针趋于正常，镜子放入水中，打方向观察30 s，若无气泡持续溢出则取出镜子，按下压力释放按钮，放出空气。清洗前、包装前需进行软式输尿管镜的检测，检测合格后才能接收与灭菌。

1.1.2 接收与记录流程 与手术室人员按输尿管软镜检测流程来检查，无问题接收。在专用登记本上记录并签名。清洗前检查软式输尿管镜型号、镜身有无破损、弯曲度是否良好、视野是否清晰及有无黑点、测漏数值、清洗管腔内是否通畅及有无异物，双方签名。包装前检查软式输尿管镜型号、镜身有无破损、弯曲度是否良好、视野是否清晰及有无黑点、测漏数值，双方签名。

1.2 软式输尿管镜的清洗

1.2.1 清洗重要性 由于软式内镜有很多复杂的细长管腔，很容易污染和聚集大量微生物。因此，只能通过清洗来降低物品上的生物负荷，有时甚至只能通过手工清洗来能大大降低生物负荷[2]。若软式内镜清洗不合格，则会在表面形成生物膜，从而导致灭菌失败。因此，清洗是软式内镜消毒成功的前提和基础。

1.2.2 清洗流程 参照文献[3]清洗。（1）预洗：带上防水帽，拆卸活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，流动水冲洗软式镜表面，用纱布轻轻反复擦拭表面。管腔用注射器抽吸清水冲洗多次，用专用毛刷刷洗管腔内部，若遇到阻力，且不可强行刷洗。（2）酶洗：多酶液按厂家说明配置和浸泡，软式输尿管镜全部浸泡于酶液中5 min，注射器抽吸酶液注入管腔内，纱布擦拭各操作部，特别是前端皱褶处。（3）漂洗与终末漂洗：先用清水冲洗，后用纯水冲洗，清洗过程中用纱布擦拭镜身及各部件，管腔用注射器抽吸清水及纯水反复冲洗。（4）干燥：用纱布擦干内镜表面，用注射器向各管道打空气排出水分，将软式内镜放置合适转载筐自然晾干，管腔内若需辅助气枪时，气枪压力应小于0.2 MPa。

清清洗操作部件时，要保持前端操作部的弯曲度，禁止有折皱现象。前端弯曲部皱褶处应用纱布旋转擦拭清洗。洗管腔时，若从管腔中清洗出异物时应登记于记录本上并告知手术室。用毛刷刷洗时，应缓慢一次通过软镜，禁止在通道中来回刷洗[3]。

1.3 软式输尿管镜的包装 厂家应提供专用装载筐，若无也应有合适的由使用者确认的装载筐。包装时按要求进行的盘绕，将ETO白色帽拧上，双人核对后进行封包。软式输尿管镜的包装记录内容包括：软式输尿管镜名称、器械是否固定稳妥、各部件数量及各类按钮装戴是否正确。

1.4 软式输尿管镜的灭菌、储存与发放 （1）灭菌要点：按厂家提供灭菌方式灭菌，若无则不接收。本院现只接收适用于强生100NX等离子灭菌器的奥林巴斯电子软式输尿管镜的灭菌。灭菌时严格按照灭菌器操作流程执行，选择“Flex”镜灭菌程序，按要求记录灭菌流程。（2）储存：条件符合无菌物品的存放环境，若物品贵重，则放置于固定房间并加锁管理。（3）发放：做好发放记录，记录软式输尿管镜名称、包装材料有无破损、空洞和松散等现象，发放人、取物人均需签名。

2 流程管理中面临的问题

2.1 操作不规范，培训未到位 本院软式输尿管镜的清洗是护士负责，但人员上岗前并未进行系统的软式输尿管镜手工清洗的专业知识培训和人员考核，造成人员未按软式输尿管镜的操作流程执行，对清洗软式镜精密仪器缺乏足够的认识，且护士收入总体不高，人员流动性较大[4]。因此，清洗质量无法得到有效保障。

2.2 清洗消毒时间过短 软式输尿管镜属于精细器械，价格昂贵，采购成本高。因此，容易出现软式镜少、使用频率高的现象，导致软式镜清洗不够彻底，清洗消毒时间过短等问题[5]。

2.3 清洗消毒剂浓度不够或选择不当 检查和使用后的软式输尿管镜会携带各种微生物，如果不能及时进行清洗和消毒灭菌，微生物就会附着在内镜的官腔和表面。因此，倘若消毒灭菌不彻底、清洗消毒剂浓度过低或选择不当，都会影响软式输尿管镜的消毒灭菌效果。

2.4 增加患者交叉感染风险 在清洗消毒软式内镜前未事先了解患者病史，也无专人提前告知患者是否存在感染性疾病，清洗人员如按正常流程进行清洗消毒灭菌，容易导致未充分清洗或消毒剂用量不足，造成后续使用该软式内镜患者有受感染风险。

3 完善流程管理的建议与措施

软式输尿管镜的处理流程对保证输尿管镜的消毒灭菌效果有着极其重要的影响，因此，需要进一步探讨和完善流程管理。

3.1 设置专职的内镜清洗岗位，培养专职内镜清洗人员 软式输尿管镜的清洗消毒需要有专职的内镜清洗人员来操作，且需对清洗人员进行定期培训。2004年颁布执行的《内镜清洗消毒技术操作规范》对各级医院规范内镜清洗消毒起到了规范与引领作用，从而促进了内镜清洗消毒步入精细化、科学化管理[5]。但随着内镜的广泛应用和精细化程度要求越来越高，建立专职的内镜清洗消毒人员认证机制显得尤为迫切。国外医院对内镜清洗消毒人员有着明确的规定，要求所有内镜清洗消毒人员必须经过培训且掌握相关知识，禁止临时性人员从事内镜清洗消毒工作[6]。而我国国内也应尽快完善相关规定，制订相应等级的内镜清洗消毒人员认证机制，规范从业要求、考核标准和培训内容，并定期组织学者专家到各级医院进行督查指导内镜清洗消毒人员的认证情况及实践操作情况。

3.2 制订操作规范，定期组织内镜清洗消毒人员的规范化培训 内镜清洗消毒是对理论与实践要求较高的专业性岗位，要求从业人员不仅要掌握消毒管理办法、消毒技术规范和医院感染技术规范等相关理论知识，还要求从业人员都掌握自动消毒机的使用，以及机器故障排除技术[7⁃8]。因此，各医院需要结合实际逐步培养内镜专职人员，定期组织对内镜清洗消毒人员的轮流培训和实践指导。

3.3 选择内镜消毒灭菌的方法要科学有效 软式输尿管使用后可能会被血液、体液和脓液等物品污染，致使内镜含有大量病原体及致热原的风险，此外内镜管道表面凹凸不平容易生成细菌生物膜，这给内镜的清洗消毒带来诸多困扰。因此，有选择性的选择内镜清洗消毒方法非常重要[9]。（1）戊二醛消毒法。2%戊二醛属广谱、高效消毒灭菌剂，是国际公认的内镜常用消毒剂，被国内许多医院使用，其主要依靠醛基作用于菌体蛋白的羟基、羧基、巯基和氨基，使之烷基化，从而引发蛋白质凝固，造成细菌死亡[10]。戊二醛常用于非耐热内镜器械的消毒灭菌，但其消毒作用时间长，有一定毒性，可引起黏膜刺激性。有研究显示，2%戊二醛溶液消毒作用 10 min，总体合格率达 96%[11]。（2）酸性氧化电位水消毒法。目前酸性氧化电位水也被广泛用于内镜消毒灭菌，其主要依靠改变微生物的生存环境，进而使微生物的细胞膜电位发生变化，增加细胞膜通透性，破坏细胞代谢酶，杀灭微生物。酸性氧化电位水主要用于自动清洗机上循环冲洗消毒，其优点在于对皮肤和黏膜无不良刺激，也无化学残留物，但其不足之处是稳定性差、易受有机物和光照等条件影响。沈瑾等[12]使用酸性氧化电位水对内镜灭菌，监测数据显示平均合格率为91.3%。

表1 采取不同改进措施后的软式内镜清洗消毒质量检测结果比较（n）

3.4 时刻关注清洗消毒的重要环节 除专职人员、消毒灭菌方法会对内镜消毒灭菌的效果产生影响外，使用水的质量、消毒剂的浓度和作用时间等因素也会对消毒灭菌效果产生影响。秦瑾等[13]为了解医院软式内镜清洗消毒效果，对医院消毒中心的内镜进行抽样调研，抽样内镜条数8条，其中胃镜4条，肠镜2条，十二指肠镜1条，支气管镜1条。抽样内镜的生物学检测结果如表1所示。对经过清洗消毒后的8支内镜进行检测，首次检测合格数仅为3条，合格率为37.5%。首先考虑水质污染，在对污染菌进行鉴定时，水质污染细菌为莫拉菌属，属于正常寄生菌，主要存在于人体皮肤和黏膜表面，因此考虑更换水处理系统。更换水处理系统滤芯后，第二次检查结果显示合格条数为7条，合格率达87.5%，合格率明显上升。其次考虑单胞菌超标，在对支气管内镜进行污染菌鉴定时，发现支气管内镜污染细菌为铜绿假单胞菌。因此，考虑使用去除生物膜清洗剂，清洗效果不明显，内镜检测不合格，进而考虑增加生物膜清洗剂浓度，清洗效果依然不明显，内镜检测仍不合格。最后考虑增加生物膜清洗剂浓度和延长酶洗时间，铜绿假单胞菌才得到有效消灭。研究结果提示，由于细菌耐药性及耐消毒剂性的影响，不能仅局限于消毒剂的正常使用情况下，应适当调整消毒剂用量和作用时间。

综上所述，在集中化的供应室模式下，为更好地完成软式输尿管镜的清洗、消毒与灭菌，需要有专职的人员、科学的方法和规范的流程管理来共同完成。