回肠膀胱术与输尿管皮肤造口术治疗老年膀胱癌的疗效比较

汪赛 梁朝朝 施浩强 周骏 杨诚 王建忠 邰胜

膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤，其发病率和死亡率逐年升高，严重影响着人类的健康。随着物质生活水平的提高和人口的老龄化，老年人膀胱癌的发病率及死亡率也随着年龄的增长而增加[1-2]。根治性膀胱切除术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式，此外,有些高级别T1期肿瘤，多发、复发的高级别肿瘤和膀胱非尿路上皮癌等也可行根治性膀胱切除[3]。全膀胱切除术后尿流改道方式有多种，目前尚无统一标准[4-5]，回肠膀胱术和输尿管皮肤造口术是老年膀胱癌患者常用的尿流改道方式。本文回顾性分析了2012年2月至2017年6月我院收治的膀胱根治性切除术后行回肠膀胱术或输尿管皮肤造口术的老年膀胱癌患者112例的临床资料，对这两种尿流改道方式进行了对比分析。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

2012年2月至2017年6月于我院行膀胱根治性切除+回肠膀胱术或输尿管皮肤造口术的老年膀胱癌患者112例纳入研究。纳入标准：①年龄≥65岁；②术前病理为膀胱恶性肿瘤；③行膀胱根治性切除术，尿流改道方式为回肠膀胱术或输尿管皮肤造口术；④无远处转移，心肺功能可耐受手术。112例中行回肠膀胱术65例、行输尿管皮肤造口术47例；男100例、女12例，年龄65～86岁，中位年龄72岁；初发69例、复发43例；合并高血压24例、糖尿病7例。美国麻醉医师协会(ASA)分级：1级9例、2级71例、3级31例、4级1例。术后病理类型：尿路上皮癌106例、鳞癌4例、腺癌2例。病理T分期：Ta期8例、T1期24例、T2期26例、T3期41例、T4期13例；淋巴结阳性者14例。临床分期：0a期8例、Ⅰ期24例、Ⅱ期25例、Ⅲ期37例、Ⅳ期18例。

二、手术方法

1.回肠膀胱术组：(腹腔镜)取脐下缘2 cm切口，建立人工气腹，后置入10 mm Trocar建立腹腔镜通道，在脐下3～4 cm腹直肌外侧缘、髂前上棘内上方分别放置4枚Trocar；(开放)取腹部正中切口，自脐至耻骨上。行根治性膀胱切除术，并予以淋巴结清扫。之后，在回肠末端距回盲部约10 cm游离15～20 cm回肠，保留血液供应，将回肠断端于游离肠袢上方作端端吻合，恢复其连续性，并关闭切开的肠系膜。回肠膀胱用稀释碘伏+甲硝唑冲洗，近端封闭。将左侧输尿管自腹膜后拖至右侧，纵行剪开部分管壁，插入F7输尿管支架管并用4-0可吸收线固定，距回肠膀胱近端5 cm戳孔后用4-0可吸收线吻合左侧输尿管于此，在其远端约2 cm同法吻合右侧输尿管。放入回肠膀胱引流管并用4-0可吸收线固定至末端回肠膀胱壁，于脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处做一直径约3 cm圆形切口，十字切开该处的腱膜和肌肉，将回肠膀胱远端拉出腹壁约5 cm，2-0可吸收线缝合至周围皮肤使之呈乳头外翻状，凡士林覆盖乳头，妥善固定双侧单J管及回肠膀胱引流管，佩带集尿袋。

2.输尿管皮肤造口术组：根治性膀胱切除及淋巴结清扫操作步骤同上。之后，将左侧输尿管经乙状结肠系膜戳孔移至右侧，在脐与耻骨连线中上1/3处腹直肌外侧缘做一切口，将双侧输尿管经此切口迁出，末端并腔，外翻成乳头状与皮肤环形缝合，双侧输尿管留置F7输尿管支架各1根。

三、观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、术中术后输血的比例、术后肠道恢复时间、术后住院时间和术后并发症等。并对两组患者术后无进展生存期(PFS)、总生存期(OS)进行比较。

四、统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计分析。组间定量资料符合正态分布时，以均值±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布时，以中位数和四分位数间距表示，采用秩和检验。等级变量采用秩和检验；定性资料用卡方检验。生存分析采用Kalpan-Meier方法，通过Log Rank检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级、术前血红蛋白、术前白蛋白和术前肌酐等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、两组患者围手术期相关情况比较

输尿管皮肤造口术组的手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间等指标均优于回肠膀胱术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

三、两组患者术后并发症比较

回肠膀胱术组术后肠梗阻的发生率较输尿管皮肤造口术组高，术后尿路梗阻的发生率较输尿管皮肤造口术组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

四、两组患者术后随访结果比较

术后随访10～74个月，两组患者的PFS、OS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者围手术期相关情况比较

表3 两组患者术后并发症比较[例(%)]

*采用连续矫正；#采用Fisher精确检验

A:PFS;B:OS

图1 两组患者术后PFS、OS

讨 论

膀胱癌是威胁人类健康的常见肿瘤之一，其发病率随着年龄的增长而增加，我国人口结构的老龄化导致更多老年人罹患膀胱癌，进而需要根治性手术治疗。膀胱根治性切除术及淋巴结清扫是治疗膀胱癌的重要方式，尤其适用于肌层浸润性膀胱癌。此外，膀胱肿瘤具有多发、复发的特点，对于多发、复发的非肌层浸润性膀胱癌、高级别T1期肿瘤也可行根治性膀胱切除术。在我国，64.1%的肌层浸润性膀胱癌和5.9%的非肌层浸润性膀胱癌行膀胱根治性切除术[6]。

膀胱根治性切除术后尿流改道方式有多种，常见的有回肠膀胱术、输尿管皮肤造口术和原位新膀胱术。原位新膀胱术对患者自身要求比较高，需尿道切缘阴性、尿道无梗阻且外括约肌功能良好等，术后并发症包括尿失禁、排尿困难及吻合口狭窄等[7]。老年患者由于生理机能储备低下，合并基础疾病较多，临床上多尽可能选择手术创伤较小、术后并发症少的手术方式。回肠膀胱术是一种经典、安全有效的术式，Siddiqui等[8]认为其可作为老年患者全膀胱切除术后标准的尿流改道方式。输尿管皮肤造口术手术时间相对较短、且对肠道功能影响小，适用于一般状况较差、预期寿命短、伴有肠道疾病的患者，也是老年患者常用的手术方式[9]。Longo等[10]对70例行回肠膀胱术或输尿管皮肤造口术的老年膀胱癌患者进行了比较，后者在手术时间、术中出血量、术后引流管拔除时间和术后住院时间方面均具有优势，且输尿管皮肤造口术围手术期并发症、术后早期并发症发生率较低。本研究中，两组老年患者的年龄、ASA分级、临床分期等无明显差异，这可能与部分分期晚、情况差的患者选择保守治疗有关。输尿管皮肤造口术与回肠膀胱术相比，手术时间短、术中出血量少、术后肠道功能恢复时间短，体现了输尿管皮肤造口术的优势。术后随访，两组的术后PFS、OS无明显差异，可能的原因是两组患者在临床分期、年龄上无明显差别，而肿瘤的分期是影响预后的主要因素，进一步表明两种尿流改道方式对患者的预后无明显影响。

在术后并发症方面，年龄、ASA分级和尿流改道方式是术后有无并发症的危险因素，并发症以肠梗阻、泌尿系感染为主[11-12]。Zakaria等[13]认为，术后有无并发症及并发症的多少直接影响患者术后的生存率。此外，老年患者术后90 d内死亡率随着年龄的增长而增加，80岁以上老年患者术后90 d内死亡率可达14.8%[14]。本研究中，主要术后并发症是尿路感染、肠梗阻和输尿管狭窄。尿路感染在回肠膀胱术和输尿管皮肤造口术中的发生率分别为12.3%和23.4%，差异无统计学意义。Clifford等[15]对1 133 例膀胱癌根治术患者进行了分析，术后尿路感染是常见并发症，发生率为11%，其发生与查尔森合并症指数评分有关，而与尿流改道类型无关。通过预防性使用抗生素，可降低术后30 d内尿路感染、脓毒症的发生率[16]。

肠道相关并发症以肠梗阻为主，回肠膀胱术因涉及肠道的离断与吻合，术后肠梗阻发生率为16.9%，而输尿管皮肤造口术后肠梗阻发生率为4.3%，两组之间差异具有统计学意义。吴亚蒙等[17]分析了膀胱根治性切除及尿流改道术后肠梗阻的原因，认为年龄、BMI和腹部手术史是肠梗阻发生的危险因素。而孟一森等[18]认为术后肠梗阻的发生除年龄、BMI之外，还与尿流改道方式、盆腔淋巴结清扫有关。本研究也表明不同的尿流改道方式，术后肠梗阻的发生率是有差异的，输尿管皮肤造口术肠梗阻发生率低。

尿流改道术后尿路梗阻是另一常见并发症，可导致上尿路形态功能发生改变。本研究中，输尿管皮肤造口术中的支架管根据患者术后情况决定是否长期留置，若造口稳定无回缩、无肾积水等，半年之后可以考虑拔除，并定期复查。与回肠膀胱术相比，输尿管皮肤造口术的尿路梗阻发生率较高，与术后输尿管乳头回缩、造口疤痕及过度肥胖有关。Huang等[19]对两种输尿管皮肤造口术进行了比较，结果表明单侧输尿管皮肤造口与双侧相比，两组术后并发症相似，但单侧输尿管皮肤造口术后的生活质量更高，差异具有统计学意义。Liu等[20]对输尿管皮肤造口术进行了改良，与传统输尿管皮肤造口术和回肠通道术相比，改良输尿管皮肤造口术在术中操作、术后并发症发生率和生活质量方面均优于其他两组。本研究中，回肠膀胱术术后尿路梗阻是由于输尿管回肠吻合口良性狭窄引起，故术者应具备良好的吻合技术，精细操作，充分保留肠管、输尿管血供。Richards等[21]认为尿流改道术后输尿管良性狭窄与术后漏尿、并发症的Clavien-Dindo评分大于Ⅱ级有关，而与远端输尿管切除长度无关。对于出现尿路梗阻症状的患者，需积极进行干预，单纯的狭窄可通过狭窄部位切开、留置输尿管支架来处理。合并有继发肾结石者，可行输尿管镜或经皮肾镜钬激光碎石术同期处理。若患者尿路梗阻情况严重、肾功能差，必要时可行肾穿刺造瘘等处理，最大程度保护患者肾功能。

总之，回肠膀胱术和输尿管皮肤造口术是老年患者膀胱癌根治术后常用的尿流改道方法，后者在围手术期相关指标中更具有优势，术后并发症方面两种改道方式各有优劣。在临床工作中，应根据患者自身状况、意愿，以及两种术式的优劣综合考虑。此外，本研究为单中心回顾性研究、病例数量有限，有一定局限性，还需更多病例及随访数据研究以得到更为准确的结论。